Question

智齿到底要不要拔？十大问题一次解答

Answer 1

「医师，救命，我的智齿蛀牙很痛，可以根管治疗留下来吗？」
「牙医说我智齿那边刷不干净，让前面那颗牙齿蛀掉了，要根管治疗。」
「医师，我的智齿可以不要拔吗？人家说拔智齿脸会麻痹也？」
门诊常会遇到患者或家属问我智齿要拔吗？
我都会检视口腔内实际情形，配合 X光，以及临床主观客观因素，综合评估给病人建议。
智齿到底要不要拔？这议题非常广博精深，让我们来做个整理。
先说三点结论
1. 长出来的智齿，只要是无法自我维持良好的清洁；或是现在、未来可能生病无法挽救；或矫正、假牙、复形或其他医疗考量，都有可能需要拔智齿。
2. 没长出来的智齿，医师会评估若现在、未来有病变的风险，可能需要拔智齿。
3. 拔智齿只是智齿相关手术处置其中一种。然而，自我口腔清洁，定期回诊最重要。
美国口腔颌面外科协会（AAOMS）对于智齿拔除的声明
在美国口腔颌面外科协会的声明中：医师在收集足够充分的证据资料后，智齿若已经有疾病，或即使现在智齿没疾病，但这颗智齿有很高的风险在未来会成为疾病，这颗智齿就建议以手术的方式处理；拔牙是其中一种方式。
然而，若这颗智齿在没有疾病，或没有显著的疾病风险的情况下，我们仍需要定期的临床和影像学检查追踪。
拔智齿的十大问题
拔智齿只是智齿相关手术处置，其中一种；以下十个问题我们会聚焦于智齿拔除。
到底什么是智齿？
智齿是我们的第三大臼齿（见下图），一般来说，智齿大约是在 9 ~ 10岁的时候可以在 X光片中看到牙胚，智齿冒出头可在口腔内见到的大约时间是从 17 ~ 18岁，一直到 25岁都有可能生长完成。 智齿的生长从牙胚到冒出口腔的发育过程，会受到种种原因影响，像是下颚骨的生长、智齿牙根生长...等。
当然，也不是每个人都有 4颗智齿，基因的关系，有些人只有长 2颗智齿，有些人长 3颗智齿，有些人甚至没有智齿。
请见下图 X光影像，可以发现 4颗智齿，牙根发育接近完成。 智齿跟阻生齿有什么不同？

阻生齿：是指一个无法萌发到其正常功能位置的牙齿，因此是病理性的，需要处置。所以，一颗智齿到底或不会萌发出口内且有功能，取决于角度与空间两个因素：
第一：角度
因为，智齿萌发是一个动态过程，就像是树木生长一样。所以，智齿往哪个角度方向萌发很重要。
举例来说，若智齿是朝着第二大臼齿的角度萌发，就会被第二大臼齿挡住，而长不出来，成为阻生智齿；若长出部分，就是部分萌发阻生智齿。
第二：空间
也就是，第二大臼齿以后的空间，是否有足够空间，让智齿萌发至口腔内。
举例来说，若是智齿萌发的角度是几乎垂直咬合面的方向冒出，另外必要的条件就是在冒出的路径空间也是足够让智齿长出来的话，这种智齿就几乎不会成为阻生智齿。
反之，即使智齿萌发角度正确，但冒出的路径空间完全不足，这就容易成为阻生智齿。下图是几种常见的阻生智齿。 名词整理：
1. 智齿不等于阻生齿
2. 智齿不等于阻生智齿
3. 智齿在空间、角度都受影响下长出来，但咬合与位置、排列不佳，可以称为智齿错位。
4. 智齿因种种原因完全埋在骨头中长不出来，可以称为阻生智齿。
5. 智齿因种种原因部分埋在骨头中，只有部分长出来、或部分被牙龈盖住，可以称为部分萌发阻生智齿。
6. 阻生智齿依照程度又分成好多类型，垂直阻生智齿、水平阻生智齿、有角度的阻生智齿、高位、中位、低位阻生智齿...等。
我的智齿已经在口腔中看到，是不是就不需要拔除？
大原则是取决于自我清洁有无能力良好执行、以及良好执行的结果；若无法做好清洁，须审慎评估是否考量移除智齿。
1. 这些虽然已经萌发、或部分萌发在口腔中的智齿，若自我清洁做不好，容易成为疾病或感染的隐忧。例如：智齿蛀牙、智齿邻接的牙齿也因为清洁做不好而蛀牙，智齿周围的牙龈很常发炎疼痛，智齿与邻接牙齿的牙周出问题...等；建议考虑移除智齿。下图以部分萌发阻生智齿为例。 2. 智齿长不好、错位，以至于您即使尽最大努力清洁，仍然无法维持良好的自我清洁。例如，牙刷以及牙线根本清洁不到到的智齿；建议考虑移除智齿。
3. 您的口腔清洁的行动以及技术受限制，以至于无法维持良好的自我清洁。像是肢体不方便、动作控制不方便、张口度太小...等；建议考虑移除智齿。
我的智齿已经在口腔中完全看不到，是不是就不需要拔除？
没有冒出牙龈的智齿，需要经医师评估。到底是真的没有智齿呢？还是阻生智齿、或是部分萌发阻生智齿？
医师会依照评估是否有下的情况，或未来可能的风险，来决定智齿拔除或智齿相关手术处置的可能性。
1. 是否侵犯邻牙；像是造成邻牙的牙根吸收。
2. 囊肿
3. 肿瘤
4. 其他病理性的可能。
拔智齿还要考虑哪些因素？
1. 有些在矫正上的考量，或是假牙、复形上的考量，或其他因素，经医师为您评估后，都有可能建议移除智齿，或是智齿相关手术处置。
2. 病人年纪、张口度、怀孕妇女、系统性疾病、病人或家属对智齿的认知以及预期、时间的考量...等等；这些都会影响到智齿是否拔除、难易度，或智齿相关手术处置的抉择。
若经医师评估，智齿不需拔掉，我可以放心不理它吗？
1. 自我清洁：口腔清洁一直都是重点，无论是不是智齿，良好的口腔清洁才是预防上策。良好清洁，包括用适合的工具（牙刷、牙间刷、牙线）、正确的时间、及正确的方式。
2. 定期回诊：依照医师的嘱咐，固定的时间回诊。现在您的智齿、或阻生智齿没问题，不代表以后绝对不会有疾病的机会。尤其是一些病理性的发展是需要时间的，所以我们若能定期回诊，较能监测这些病性发展的可能性。
有人说智齿可以留下来保本，当作自体齿移植的备用？
以智齿做为自体齿之选择，包含了这智齿的发育状况、牙根弯曲度以及开展状况、智齿大小、容不容易在受术过程中完整取出，或是这一颗智齿是否有其他的病理状况（例如：牙周疾病、龋齿、根尖病变…等）。当然还有一些原因，这些都需由医师经由临床诊断后评估。
我们能理解，病人很想留下智齿做为移植用；但是临床上最常遇到的是，很多病人的智齿根本无法维持最基本的自我清洁，这样怎么可能一直留下来当作储备未来使用呢？
当您还没等到需要使用智齿做为自体齿移植用时，这智齿早已经因为蛀牙，牙周病，甚至囊肿...等等原因而必须拔除。
所以，能够自我维持最基本良好的智齿清洁，这一颗智齿才可能有机会。
听说在年轻的时候拔智齿预后比较好？
一般健康的年轻人，相对于年长者的术后愈合能力，通常比较好。另外，年轻人的骨头弹性相对好，周边相关组织的创伤也相对小，更有助于恢复。
另外，年长者往往有一些系统性的疾病，可能让手术的难度、风险提高。
我去看牙医，可以问那些智齿相关问题呢？
1. 我有几颗智齿？
2. 什么原因要拔智齿或不需要拔智齿
3. 拔智齿，或不拔智齿有可能会遇到的风险
4. 不拔智齿，我的口腔照护应该怎么做呢？包括清洁、回诊...等。
请问拔智齿有哪些风险？
所有医疗处置都有风险，即便同一种处置，也会因为病人个体差异、独特性，而风险有所高低的差异。拔智齿的风险大致有以下：
1. 麻醉的风险
2. 术后感染、以及蜂窝性组织炎的风险
3. 神经麻痹的风险
4. 口鼻窦相通
5. 智齿掉入特殊解剖构造之组织间隙中
5. 血流不止
6. 骨头断裂
7. 术后肿痛、麻木、瘀青、感觉异样
8. 颞颚关节不适
9. 邻牙可能因为智齿疾病的关系，而邻牙可能断裂。或即使智齿拔除，邻牙本身的疾病仍存在，须更一步的处置。
10. 其它未列入之风险
上述风险的机率虽然不高，但是患者看到这么多风险，往往会怯步。然而我必须要说，拔智齿有风险，不拔智齿也有潜在风险。这些问题务必与您的医师详细讨论。
贴心提醒
智齿到底要不要拔，不管对医师或是对于病人来说，都是一大难题。
建议您，经评估该拔的智齿就是需要拔除；不要因为上述风险吓到，不要因为听了亲朋好友的意见，更不要看了网路似是而非所谓的经验文，而自我医疗、拒绝拔智齿。
临床上，常常见到「早知如此，悔不当初」的病人。若您有疑问务必咨询您的牙医师。
与一些前辈交换意见，有时候我们的教科书、以及文献、参考资讯都写得比较模棱两可。在网路时代，直白的说，「拔」。
因为文中的不拔条件的机率，几乎不存在。所以，该拔还是尽早拔掉吧！以免夜长梦多，悔不当初。
参考资料：
1. Wisdom Teeth, ADA
2. Management of Third Molar Teeth, AAOMS.
3. Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Second Edition. Ch7. Ch8.