Question

利尿性肾图检查有何意义？我应该看那些书了解这个检查？

Answer 1

任何部位的尿路梗阻（部分梗阻），最终均能引起肾积水，本节讨论的是“特发性肾积水”或“自发性肾积水”（不包括继发性肾积水）。 病因
多见于儿童，多为先天因素，也能见于胎儿、幼儿，有其特殊性（本节不作重点讨论）。男性多，双侧占20%。本病与先天发育有关，如见于成年病人，病变多较后。病理学上梗阻多在肾盂、输尿管连接部，偶有其他部位输尿管梗阻的病例。
梗阻多是机械性的，较少的病例可能是动力性的。机械性梗阻有：①异位血管（逆走血管）压迫；②纤维索条；③膜性黏连，有时可形成局部输尿管迂曲；④高位肾盂输尿管连接；⑤连接部狭窄或瓣膜。动力性梗阻可能是节段性无动力性功能失调。病理学上肾盂输尿管连接部的外观可能一致，但病理改变却相似，受累部光镜下管壁肌肉层接近正常或不同程度的缺失或完全丧失，代替以胶原组织（Collagen），电子显微镜下，显示变性的肌细胞及广泛的胶原组织在扩张的近端肾盂壁沉积，并且有继发的超微结构的变化，肌肉萎缩及融合膜（Nexuses）破坏。这可能是继发的病变，由于压力扩张所致。

诊断
（一）症状
特发性肾积水本身的症状并不明显，直到出现腹部肿块或查体时始被发现。一般不痛，但有急性发作时（狭窄的输尿管扭曲，成角出现急性梗阻时）可能出现肾绞痛或合并消化系统症状（如恶心、呕吐），但有时能够自己缓解。积水肾高度膨胀时可挤压肾包膜出现钝痛或胀痛。有一部分患者可出现“间歇性肾积水”发作，肾绞痛并尿少，哎吐，同时受累侧出现肿块。发作过后疼痛缓解，肿块消失，同时尿量增多，这是在慢性梗阻的基础上突然出现急性发作所致。
肾积水出现合并症时，结石，感染，出血等，可出现相应的临床症状，自发破裂的机会不多，往往有轻度创伤史，而较多的病例，是在轻度挫伤后局部肿块或血尿而被发现。
双肾积水，晚期肾功能衰竭，临床上可现慢性肾功能衰竭，尿毒症的临床表现。
（二）诊断方法
1.B型超声波检查 B超检查方法简单，无损伤，诊断结果肯定、明确，是首选方法，并可以与肾囊肿、肾实质肿瘤做鉴别诊断，它还可以显示积水肾剩余肾脏组织的形态，同时行多普勒检查还可以测定其血液供应情况，据此可估计其剩余功能。它也对了解尿路情况（肾盂、肾盏及梗阻远端输尿管）有帮助，对胎儿尿路梗阻的诊断价值更大。由于其操作简单，还可以同时对健侧肾或整个泌尿系统做全面的检查及估价。
2.利尿性肾图 利尿性肾图是近年来肾积水诊断手段中被十分重视的一项检查，对明确早期病变（有或没有肾积水），判定肾积水是否需要手术治疗或肾功能损害状态有帮助。特别是单肾积水比较轻，或双肾积水一侧重一侧比较轻而判定积水较轻侧是否需行手术治疗时更有意义。利尿性肾图并可做手术（肾盂成形手术）后功能恢复的监测手段。
3.肾盂流动压力测定（Whitaker试验） 也是近年来临床上认为有价值的检查方法之一，其意义与利尿性肾图相似。
4.尿路造影及其他检查 应根据具体情况，临床上诊断治疗的需要来实施。
（三）积水肾脏功能的评估
对积水肾脏功能的评估，是决定手术治疗或手术方法选择（成形或切除）必须实施的一项工作，也就是需不需要做手术，做什么样的手术，手术后肾脏机能（保留肾脏）恢复的机会等，是一项十分重要的问题。
一般临床上还没有十分准确的方法，应当是多项指标综合分析。
1.影像学检查 积水侧肾剩余肾实质厚度超过1.5厘米者，肾有保留价值。
2.利尿性肾图及流动压力测定 对明确早期诊断，确定手术适应证有价值，同时作MPF测定并取肾盂进行分析。MPF（Maximum Passable Flow）测定，即最大通过流量测定，是在作Whitaker试验的同时，依尿排出的形势（尿流经有病变的输尿管段）接近尿排出生理状态注入生理盐水，由1ml开始，然后2ml、3ml，此时不产生压力升高的最大注入量为MPF，MPF为3ml以上者，说明功能良好（包括手术后功能恢复），3ml以下则不佳。
3.积水肾尿液分析 做以下检查：
（1）FENa测定 多数学者认为FDNa与肾功能的损害程度及恢复的可能机会有相关关系，一般认为其值在3%以下时，肾功能恢复较好。
（2）pH测定 pH在6以下恢复好。
（3）NAG及β2-球蛋白测定 含量高预后好，因为这些物质由肾单位排泄，如果肾单位完全破坏，这些物质不能在尿中出现。
4.静脉尿路造影 注意显影时间（受累肾）清晰度（浓缩显影时间、程度），肾实质的功能状态（肾相）。
5.肾核素扫描闪烁照相 可了解肾小球滤过率、肾血流量及分肾功能显示。
6.磁共振成像 特别是近年来提出的Gd-DTPA加强的动力磁共振成像，可以说明受累侧肾功能及健肾功能，对比研究，更有意义。
7.DMSA(Dimercapto saccimic acid)吸收率测定 积水肾DMSA吸收率低者预后不佳。
8.肾积水的容量 巨大肾积水（积水容量估计超过24小时尿量者）预后不佳。

治疗
儿童（包括胎儿）的肾积水，应当根据具体情况，早采用手术治疗。而成人的肾积水（18岁以后），治疗的意见有分歧，应当根据诸多因素考虑治疗。①病因及病理病况；②肾功能（受累肾）的状态及发展趋向，发展之快、慢进度；③肾盂、肾盏及输尿管的形态变化；④合并症的有无，诸如结石、出血、感染等；⑤症状之有无，特别是疼痛或其他出现的症状。
一向对局部病变严重，肾功能有进展性的损害，形态学上变化明显，出现合并症或症状明显者，应当积极进行手术治疗。
成年人的特发性肾积水的手术治疗，一旦确定，则应早期进行合理的整形手术，纠正肾盂输尿管连接部异常，争取肾功能较大的恢复，肾积水严重，肾功能破坏明显者，对侧肾正常者，单侧可做肾切除术。
手术的原则是梗阻较轻，肾盂肾盏扩张不严重时，做单纯矫形手术；扩张明显者，应切除病变的狭窄段及过度扩张的肾盂，再做吻合术（Anderson-Hynes）手术；更严重者应做肾切除术。
比较简单的矫形手术（例如狭窄段内切开，或瓣膜切除）也可以通过经皮肾镜或输尿管镜来完成。
近年来腹腔镜手术得到广泛开展，它也可以用来治疗肾盂输尿管连接部狭窄，一般均采用腹后壁腹膜外（腹膜后）途径来完成。Ben Slama(2000)报告了15例的经验（其中包括异位血管切除结盟扎，成形手术等），14例均成功地完成手术，取得了满意的结果，平均住院日4.8天。Atsushi Nagai（2001）报告了相似的结果，这在一定的病理病况下，是一项比较简单的微创性手术治疗措施。
肾积水手术治疗成功率各家报告不同，决定于肾盂肾盏扩张程度及肾脏的功能状态，也决定于手术方法是否合理、彻底，一般在80%-90%之间。
双肾特发性肾积水，治疗应更加慎重，要尽一切可能保留肾脏，一般有几种情况：①一侧积水严重， 一侧较轻，可先治疗严重侧，这样手术时可能没有发生肾功能衰竭的顾虑，手术成功后，可为对侧肾手术时增加安全性，较轻侧要根据具体情况掌握手术适应证，必要时可严密观察其发展；②两侧肾积水均较严重，可分期治疗，但仍以先处理较轻侧为好；③两侧肾积水均较轻，要仔细分析，严格掌握手术适应证，必要时紧密观察其发展。
以上的治疗方案，只适用于有慢性不完全性尿路梗阻或进展较缓的特发性肾积水，不适用于有明显病因的继发性肾积水。此外，急性尿路梗阻或慢性（部分性）梗阻急性加重时，不论积水程度如何都应该首先解决受累侧的急性梗阻，以保护该肾脏功能。
胎儿、婴幼儿的特发性肾积水，有其特殊性，原则应当早期诊断，早期治疗，胎儿的尿路梗阻性产品的早期诊断与治疗近年来发展也很快，B超检查在诊断、治疗上起着关键性作用，治疗上也有特殊性，必要时可做胎儿的母体外手术治疗。

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