Question

看看这个动眼神经麻痹的病例，心急如焚！

症状为动眼神经麻痹，女 30岁，发病时间为产后100天左右（之前有过一次感冒，没有服药和看医生，自己好的）。右眼瞳孔对光反应消失，眼球上、左、下三个方向运动受阻，上眼睑下垂（最大能开3mm左右）。
做过CT排除了动脉瘤、静脉瘤；做过加强型CMR，神经都正常；做过腰穿，正常；做过鼻咽部窥镜检查，正常。
首次发病时间为12年10月底，开始以为是眼睛不好，去看眼科。两周后转看神内，CMR检查后无异常，强的松40mg静脉注射，鼠神经生长因子（肌肉注射）、配合弥可保，4天后好转，一周后症状消失。持续减量停止静脉注射强的松（一共12天），转口服（20天后停药）。
12年12月26日，右眼又开始感觉异常，4天后眼睑下垂（至首次最严重症状）。鼠神经生长因子（肌注）、强的松（80mg静注）、弥可保，共静脉注射持续约20天，症状无好转。出院，转口服强的松、弥可保。
前后两次住院，医院方说该检查的都检查了，后去修养（强的松减量至停，共10天）。后又去别的专家看，建议强的松不要停那么快，需要持续服药，量慢慢减，半个月减1片（开始为4片）。
问题：
1、排除了动脉瘤、肿瘤等致命性病因本是好事，可是现在不知道病因，被告知为非特异性炎症，不知道我们是不是还少做了什么检查不（DSI没做，但是医院告知是创伤性检查，且通过CT动脉、静脉造影及鼻咽部窥镜检查都正常，没有必要检查的）？
2、第二次发病到现在（13年2月18日）已经有快2个月了，没有任何好转（现在还在中医打针灸），这样的情况康复概率如何？
3、如果右眼一直无法睁开（超过3个月），会不会带来其他问题，比如影响到左眼？
4、按诊断结果是非特异性炎症，是否可以辅助相关消炎药物（病毒的话用抗病毒药物）进行辅助治疗？
5、有医学院的朋友说带状疱疹也会引起该种病症，请问是否有这种可能性，因为病人身体上没有任何该病的症状？
不好意思，是CMI 和 DSA
第二次住院期间出现过眉骨处及后脑勺疼痛，住院一段时间后症状消失。最近出现两眼胀痛，每天一次，每次持续20分钟左右后消失。
做过肌电图，正常。
内分泌科会诊也无异常。
还有，在CMI+上看到一侧海绵窦稍有异常，这海绵窦与种动眼神经有关，是否需要进一步检查？

Answer 1

定位：应该是动眼神经麻痹，肌病和重症肌无力均不会有瞳孔的问题，因此不是肌肉和肌接头的问题。但是不知道第二次起病后有无再复查头MRI增强呢？还是对颅内病变不放心。
定性：检查已经做的较为全面了，因为第一次病程对激素反应良好，应该首先考虑炎症性病变，因第一次起病有感染前驱史，因此可首先考虑感染后免疫介导单神经病，如果您住院系统筛查的话，不知道是否除外了系统性免疫疾病，如干燥、结节病等等。如果这些原因都没有的话，就可以考虑非特异性炎症了，NSAID类药物效果不如糖皮质激素也就是激素。神经属于不可再生组织，如果损伤处于急性期也就是仅功能受累且结构未受到破坏时，损害是可逆的，如果治疗不及时或损伤严重，出现神经组织结构性破坏，则往往是要留后遗症的，因单神经病变目前原因相当于未找到，因此不能确定是否会相续出现其他单神经受累的表现。
鉴别诊断：感染：带疱感染确实不像，起码要疼或起泡的，除非自身免疫力非常低，会出现重复的带疱感染，青壮年，少见。而且目前抗病毒药物较少，仅针对少数几种病毒且有一定副作用（当然激素也有副作用），且如果曾查过腰穿，脑脊液不提示炎症反应，无抗病毒或抗菌指证。

追问

那所谓的非特异性炎症就是目前都无法检查出来的一种病症？CMI+是第二次做的。
首先，病人是产后100天发病的，应该说身体的免疫力一定是相对较差的；其次，第一次发病的时候激素效果相当明显，应该可以说明是可以通过激素来治疗的。那为何第二次的时候激素治疗那么长时间都无效果？请问这会有哪些可能？谢谢！！！
还有，在CMI+上看到一侧海绵窦稍有异常，这海绵窦与种动眼神经有关，是否需要进一步检查？

Answer 2

不知道CMR是什么和DSI是什么。磁共振和血管造影吗？那就是MRI和DSA了。
1、2、排出了压迫性病变以及结核、脑膜炎等可治性疾病，多倾向非特异性炎症引起的特发性眼肌麻痹，有很多查不出病因，预后较好，通过锻炼可以减轻复视。糖尿病也该排除一下。
另外，可以做一个眼睑的肌电图+重复电刺激，在做一个新斯的明实验，看看是肌肉病变还是神经病变，顺便排除重症肌无力。
3、这个说不准。
4、没有特效药。试用激素，辅以鼠神经和甲钴胺营养神经够了。没有试用抗病毒以及消炎药的指证。
5、可能性小。

追问

不好意思 我是写错了 ，是MRI 和DSA
如果是肌肉病变或者是重症肌无力，是不是激素治疗也是会有效果呢？因为第一次发病的时候激素和营养神经的药物效果非常明显。
谢谢。

追答

重症肌无力对激素治疗是有效果，但就像那位热心网友所说，眼肌型重症肌无力一般不会累及瞳孔，是作肌电图顺便排除的项目。
即便明确是神经源性或肌源性损伤，排除了占位和感染，也没有特殊的治疗手段了。

追问

肌电图住院的时候做过了，正常的。
谢谢！
另外，在住院期间免疫系统也会诊过的，正常的。
还有，在CMI+上看到一侧海绵窦稍有异常，这海绵窦与种动眼神经有关，是否需要进一步检查？

追答

海绵窦血栓多由感染引起，一般腰穿会有异常，当然也见过腰穿正常的。且MRI增强后可见海绵窦区的高密度影，可以伴随脑膜强化。但如果没有脑膜强化，则需要高年资影像医生或神经科医生才能鉴别得出来。
而且穿过海绵窦的有外展滑车动眼三对颅神经，可能不仅仅是动眼神经受累。
另外，海绵窦血栓多伴有外周感染史，如中耳炎、鼻窦炎、外伤等。
综上所述开始并没有考虑有海绵窦问题。如果影像学发现异常，可以做一个磁共振静脉显影 MRV，结合增强MRI可作出诊断。

追问

磁共振静脉显影 MRV 做过的，但是我不懂怎么看，住院的时候医生都是看过的，报告上也是说都正常的。海绵窦的那个地方能看得出来吗？
谢谢！！

追答

初步排查，但不能确诊。
但单纯动眼神经麻痹，海绵窦区病变可能性太小了，血栓可能性更低，我认为不至于去做DSA。

Answer 3

1.目前可以肯定的是右侧动眼神经麻痹。有无其他神经定位体征？
2.辅助检查已经可以了，重要的是临床思路而不是无选择的检查。
3.非特异的意思就是找不到明确原因，所以不建议盲目使用抗生素和抗病毒药。但可以试用“消炎药”（非甾体类抗炎药）。
4.补充既往病史：糖尿病？免疫抑制剂使用？偏头痛家族史？
5.考虑偏头痛可能性，但不知道头痛的性质，有无结膜充血？如果试用NSAIDs有效就更支持偏头痛了。

追问

1、无其他神经定位体征；
2、临床定位思路应该就是神经上的问题，因为之前用激素和营养神经的药物效果是很明显的。
3、消炎药能推荐一个吗？
4、无糖尿病、无偏头痛家族史，“免疫抑制剂使用”我不是很了解，但是她一直身体不错，没用过什么特殊的药物。
5、结膜充血指什么，不是很清理，请指教，谢谢。

追答

非甾体类抗炎药皆可，首选布洛芬或吲哚美辛。开始激素有效，还考虑痛性眼肌麻痹，不过那个病以眼眶周围疼痛、结膜充血等为主要表现，且为发作性，与本病例不是很符合。

追问

肌电图是做过的，我忘记说了，不知道你说的痛性眼肌麻痹是否可以排除？
另外，非甾体类抗炎药就是阿司匹林类药物，他的作用也是消炎，有副作用，为什么看到现在医生没有一个提过要用消炎药物呢？是不是神经上的炎症不适合啊？
还有，在CMI+上看到一侧海绵窦稍有异常，这海绵窦与种动眼神经有关，是否需要进一步检查？

追答

自搜“痛性眼肌麻痹”吧，内容很多，不能一一解释。另外，百度百科上有错误，Toloas-Hunt不完全等同于痛性眼肌麻痹，Toloas-Hunt可由肿瘤等因素引起，而痛性眼肌麻痹是海绵窦区肉芽肿的特发性疾病。至于不用NSAID的原因，可能是认为激素就有抗炎的作用了吧（激素就是所谓的甾体类，其他的就是非甾体类了~），但对于偏头痛，激素效果不好。不过，痛性眼肌麻痹是首选激素的~

追问

痛性眼肌麻痹的检查和治疗与现在的有哪些区别？
痛性眼肌麻痹会伴有瞳孔、眼球运动功能消失吗？
谢谢！

追答

http://baike.baidu.com/view/446428.htm#4
主要治疗就是糖皮质激素，动眼神经麻痹就会出现眼外肌、睫状肌、瞳孔括约肌（司瞳孔大小）、上睑提肌的麻痹。