Question

两年多前肾穿确诊IgA肾病，后采用激素等药物治疗，蛋白尿一直降不下去怎么办

24岁，女，生病以后其实没有很紧张，但是治疗效果一直不好，实在是很沮丧

开始治疗前最高定量2900多，最低是去年6月500多，目前接近1300，蛋白3+，潜血3+但肉眼正常无血色，尿量一般1800mL左右。
陆续采用口服激素、来氟米特、骁悉、洛丁新、金水宝、奥美拉唑、盐酸左旋咪唑、吲哚美辛等药物，蛋白尿始终上下浮动，无明显降低。

肾穿刺结果（两年前）：
肾穿刺组织光镜下可见13个肾小球，其中2个球性硬化形成，4个肾小球毛细血管襻节段性硬化形成。余小球见系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，局灶阶段性中度加重。基底膜未见明显病变。Masson染色见嗜复红蛋白沉积于系膜区。肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状萎缩。肾间质内可见多灶状单核及淋巴细胞浸润，及少量嗜酸性粒细胞浸润，伴纤维化形成。肾小动脉管壁增厚。

有医生建议服用沙坦及普利类药物，并最好再做一次肾活检，以确定目前病变情况
很多人都不建议做活检，更不要提做两次了，真的有必要再做一次吗？
免疫荧光结果：
肾小球4个。IgA++，IgM+/++，C3++/+++，以系膜区沉积为主，毛细血管壁有少量沉积。IgG，Clq，FRA荧光检测为阴性。
病理诊断：
符合局灶增生性IgA肾病（牛津分型：M1E0S1T1）
我是在武汉同济做的活检。

Answer 1

激素治疗iga肾病本身就不能彻底地治愈，只能是暂时的控制住病情，且病情很容易反复，治标不治本。如果一直找不到有效的治疗方法，治疗效果不明显，建议再做一次肾穿刺，已明确肾脏现在的病理结构，了解病因，为以后的治疗指明方向，

Answer 2

首先你看那医生专业性值得怀疑，洛丁新就是贝那普利，就算加上沙坦，实际效果也就洛丁新加倍的效果。
另外，你活检报告荧光免疫得没写，光从光镜的描述来看更像局灶/节段性肾小球肾炎。
有些人做了3次活检才明确诊断的，既然开始的诊断是iga，治疗的药物基本也是iga的，那么建议你换个医院再做个活检。如果结果还是一样的话，来氟米特，骁悉一类的可以考虑换成雷公藤或者ctx。泼尼松继续0.6/(kg.d)，直到蛋白转阴再减。
另外最好切了扁桃体，平时加强锻炼

追问

入院之后活检之前已经割了扁桃体，割后潜血还是3个+。从去年八月份开始运动锻炼，瘦了10几斤，然后就是觉得确实比较不容易感冒。
再做活检不会对身体有影响吗？我做过活检以后偶尔会感觉后腰那里抽一下，也许是我心理作用。。

追答

潜血不重要，主要要关注的是镜检的红细胞和蛋白。从你补充的结果来看，IGA没啥问题。但是免疫抑制剂和激素治疗效果不明显的话建议考虑再次活检。再次活检实质性的损伤其实就取出来哪几个肾单位以及出血，其他的心理作用可能大点。

Answer 3

建议做个肾穿，毕竟2年了，病情肯定发生变化了，现在出现高血压了没，还有就是第一次肾穿是不规范的，确诊病理类型，最少也要穿30个肾小球，才能有临床意义。你还是尽早换个专业点的医生吧，现在在耽误病情。

Answer 4

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占肾活检病例的三分之一，也是我国导致终未期肾脏病的主要原因之一，发病机制尚未明确，临床表现有大量蛋白尿型、高血压弄反复发作肉眼血尿型、终未期肾衰型，愈后也较个体化。我院治疗以中西医结合，捆绑式治疗，有静点的西药，有口服的中药，还有院长独辟蹊径的协定处方药，愈后很好，目前无一例治疗患者发展为尿毒症.

Answer 5

不需要重新穿刺---沙坦类药物早就可以用了 ---
激素剂量和时间估计不到位----激素剂量需要足量，假如效果不好，对激素不敏感，需要加上环磷酰胺等细胞毒药物的。
不建议用来氟米特。小溪的价格太高，效果还不如强的松的---

追问

来氟米特用了大半年，骁悉用了一年半，换成赛可平也用了大半年了，效果均一般。
去年六月份从骁悉换成赛可平以后检查尿蛋白变成560多，然后8月800多，10月1200，12月1400，2月1200，中间无论是饮食还是药都没什么特别的地方。
一开始选来氟米特是因为据说这个副作用比较小，毕竟我还未婚，环磷酰胺和雷公藤副作用都比较大不敢上，而且医生也没有非常推荐。
激素一开始加到70mg/d，吃了一年半多才开始减量，目前一直15mg

追答

来氟米特治疗肾炎时间的历史太短，不到20年。文献还是太少了 ---
你的病理类型并不是很好的----