门静脉血栓对肝移植的影响
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赵某，慢性乙型肝炎、肝硬化、门静脉高压，因为消化道出血，30年前，陈孝平院士给他做了脾切除+断流术，术后肝硬化继续进展，拟行肝脏移植手术治疗，行CT检查可见门静脉内血栓形成，甚至累及肠系膜上静脉SMV。那么术中考虑能不能取栓，如果不能取栓，则不能重建门静脉，不能重建门静脉，供肝即将不能存活。
答：门静脉系统血栓，portal venous system thrombosis（PVST），包括门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉。尤其在 肝硬化患者中，PVST发生率较高，为16.8%（19/113）；而在脾切除的肝硬化患者中，PVST发生率达到40-50%。脾切除是肝硬化患者PVST的独立风险因素，脾切除后PVST发生率提高10倍（OR=10） 。对于拟行脾切除+断流术的肝硬化患者中，如果术前脾静脉直径（SVD）大于8mm和/或血小板小于50×10^9/L，术后PVST风险更高。所以考虑到门静脉系统血栓PVST对肝脏移植的严重影响，一般不建议对肝硬化门脉高压的患者行脾切除+断流术治疗，尤其是术前评估SVD>8mm和/或 PLT<50×10^9/L的肝硬化门脉高压患者。
答：脾切除术后早期积极抗凝治疗，可以降低PVST发生率，抗凝治疗包括口服华法林、阿司匹林等，当发生血栓时，可以尿激酶溶栓治疗。但是肝硬化患者往往凝血功能差，如上所述的抗凝和溶栓治疗容易引起严重的出血并发症。当然最近有学者观察到轻度的门静脉血栓可以自发性再通，称之为一过性门静脉血栓（transient PVT），该类患者不需要积极抗凝，门静脉血栓自发性消失。
答：stage I 部分门静脉血栓，<50%管腔，SMV无血栓
stage II >50%或全部门静脉管腔血栓，不伴有SMV血栓
stage III 完全门静脉血栓，累计近端SMV
stage IV 完全门静脉及SMV血栓，受体门静脉无法提供向肝血流
答：门静脉段切除术：单纯门静脉血栓，可行受累门静脉血栓和病肝一块儿切除，以供体门静脉和受体低位门静脉端端吻合。
门静脉内血栓切除术：将门静脉完全暴露，血管钳夹住门静脉断端保持开放，门静脉钳进入血管夹住血栓旋转，联通门静脉内膜一同拉出，然后受体门静脉与供体门静脉端端吻合。
间置静脉架桥术：利用髂静脉将供体门静脉与受体肠系膜上静脉吻合。
广泛血栓：血栓广泛累及肠系膜上静脉，直接吻合无法保证门静脉向肝血流，以受体自身曲张的胃左静脉作为桥接，将供体门静脉与之吻合。也有报道行多脏器联合移植，包括胃、胰十二指肠和全小肠移植。
腔门静脉半转位术：将供体门静脉与腔静脉或肾静脉吻合，以提供入肝的血流。
原则： 首先 需要保证移植肝的门静脉血供，保证门脉的入肝血流，移植肝才能存活； 其次 需要解决以肠系膜上静脉系统回流不畅为主的门静脉高压，否则术后仍会有消化道出血、腹水等表现。
能同时解决两个原则的手术需要多脏器联合移植，包括肝脏小肠联合移植，腹腔多脏器联合移植等。该类手术涉及脏器多，手术风险极高。
目前广泛PVST的处理措施，主要是针对保证门静脉血供的原则。简单说就是哪儿有供血就接哪儿，例如将供体门静脉与腔静脉（cavoportal hemitranspositions）、肾静脉（renoportal anastomoses）、曲张的胃底食管周围静脉等等静脉吻合，也有将供体门静脉与受体肝动脉吻合的 （ portal vein arterialization）。该类手术缺点是并不能解决SMV系统的高压，术后仍存在腹水及消化道出血可能。
答：增强CT可以评估门静脉血栓情况，是否累及SMV，是否累及脾静脉？门静脉是否完全堵塞，提示完全无供肝血流？根据Yerdel分型给门静脉血栓分型。
B超可以明确血流方向，门静脉血栓所致的无供肝血流，可以探查SMV为入肝血流，SV脾静脉为反向血流，PV为出肝血流，即大部分SMV血液进入脾静脉，提示可能存在脾肾分流血管，可反复在CT上确认分流血管的位置，甚至可以见到扩张的左肾静脉。
1、弥漫性门静脉肠系膜上静脉血栓病人施实肝移植的门静脉重建方式， 中华肝胆外科杂志 ，2010年第9期
2、门静脉血栓的肝移植术中处理， 中华器官移植杂志 ，2009年第3期
3、肝移植术中门静脉血栓的外科处理， 中华外科杂志 ，2008年第11期
4、肝移植术中受者左肾静脉与供肝门静脉吻合一例及文献复习， 中华器官移植杂志 ，2007年第6期
5、肝移植中合并门静脉血栓的诊断及处理， 中华肝胆外科杂志 ，2004年第7期
答：门静脉系统血栓，portal venous system thrombosis（PVST），包括门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉。尤其在 肝硬化患者中，PVST发生率较高，为16.8%（19/113）；而在脾切除的肝硬化患者中，PVST发生率达到40-50%。脾切除是肝硬化患者PVST的独立风险因素，脾切除后PVST发生率提高10倍（OR=10） 。对于拟行脾切除+断流术的肝硬化患者中，如果术前脾静脉直径（SVD）大于8mm和/或血小板小于50×10^9/L，术后PVST风险更高。所以考虑到门静脉系统血栓PVST对肝脏移植的严重影响，一般不建议对肝硬化门脉高压的患者行脾切除+断流术治疗，尤其是术前评估SVD>8mm和/或 PLT<50×10^9/L的肝硬化门脉高压患者。
答：脾切除术后早期积极抗凝治疗，可以降低PVST发生率，抗凝治疗包括口服华法林、阿司匹林等，当发生血栓时，可以尿激酶溶栓治疗。但是肝硬化患者往往凝血功能差，如上所述的抗凝和溶栓治疗容易引起严重的出血并发症。当然最近有学者观察到轻度的门静脉血栓可以自发性再通，称之为一过性门静脉血栓（transient PVT），该类患者不需要积极抗凝，门静脉血栓自发性消失。
答：stage I 部分门静脉血栓，<50%管腔，SMV无血栓
stage II >50%或全部门静脉管腔血栓，不伴有SMV血栓
stage III 完全门静脉血栓，累计近端SMV
stage IV 完全门静脉及SMV血栓，受体门静脉无法提供向肝血流
答：门静脉段切除术：单纯门静脉血栓，可行受累门静脉血栓和病肝一块儿切除，以供体门静脉和受体低位门静脉端端吻合。
门静脉内血栓切除术：将门静脉完全暴露，血管钳夹住门静脉断端保持开放，门静脉钳进入血管夹住血栓旋转，联通门静脉内膜一同拉出，然后受体门静脉与供体门静脉端端吻合。
间置静脉架桥术：利用髂静脉将供体门静脉与受体肠系膜上静脉吻合。
广泛血栓：血栓广泛累及肠系膜上静脉，直接吻合无法保证门静脉向肝血流，以受体自身曲张的胃左静脉作为桥接，将供体门静脉与之吻合。也有报道行多脏器联合移植，包括胃、胰十二指肠和全小肠移植。
腔门静脉半转位术：将供体门静脉与腔静脉或肾静脉吻合，以提供入肝的血流。
原则： 首先 需要保证移植肝的门静脉血供，保证门脉的入肝血流，移植肝才能存活； 其次 需要解决以肠系膜上静脉系统回流不畅为主的门静脉高压，否则术后仍会有消化道出血、腹水等表现。
能同时解决两个原则的手术需要多脏器联合移植，包括肝脏小肠联合移植，腹腔多脏器联合移植等。该类手术涉及脏器多，手术风险极高。
目前广泛PVST的处理措施，主要是针对保证门静脉血供的原则。简单说就是哪儿有供血就接哪儿，例如将供体门静脉与腔静脉（cavoportal hemitranspositions）、肾静脉（renoportal anastomoses）、曲张的胃底食管周围静脉等等静脉吻合，也有将供体门静脉与受体肝动脉吻合的 （ portal vein arterialization）。该类手术缺点是并不能解决SMV系统的高压，术后仍存在腹水及消化道出血可能。
答：增强CT可以评估门静脉血栓情况，是否累及SMV，是否累及脾静脉？门静脉是否完全堵塞，提示完全无供肝血流？根据Yerdel分型给门静脉血栓分型。
B超可以明确血流方向，门静脉血栓所致的无供肝血流，可以探查SMV为入肝血流，SV脾静脉为反向血流，PV为出肝血流，即大部分SMV血液进入脾静脉，提示可能存在脾肾分流血管，可反复在CT上确认分流血管的位置，甚至可以见到扩张的左肾静脉。
1、弥漫性门静脉肠系膜上静脉血栓病人施实肝移植的门静脉重建方式， 中华肝胆外科杂志 ，2010年第9期
2、门静脉血栓的肝移植术中处理， 中华器官移植杂志 ，2009年第3期
3、肝移植术中门静脉血栓的外科处理， 中华外科杂志 ，2008年第11期
4、肝移植术中受者左肾静脉与供肝门静脉吻合一例及文献复习， 中华器官移植杂志 ，2007年第6期
5、肝移植中合并门静脉血栓的诊断及处理， 中华肝胆外科杂志 ，2004年第7期
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