Question

外科手术指导之皮瓣移植手术

Answer 1

皮瓣移植是把皮肤连同皮下脂肪，由一处移植到另一处，被移植的组织仍与供皮区有部分相连，此相连的部分称为蒂，故又名有蒂植皮术。被移植的部分称为瓣，故而称为皮瓣移植术。皮瓣的血运暂时完全由蒂供给，移植后，皮瓣与植皮区建立新的血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后，方可将蒂切断。
　　适应症
　　一、修复全层皮肤的缺损。
　　二、覆盖骨胳、肌腱以及主要神经、血管的*露部分。
　　三、修复足底、指端等承受压力的摩擦面。
　　四、器官的再造，例如鼻、耳、手指等。
　　五、供给营养，如修复放射性溃疡、褥疮以及包括骨组织缺损的胫骨前区或头皮颅骨损伤等创面。 皮瓣形成和转移术中的一般原则和注意要点。
　　1、为了保证皮瓣有足够的血液供应，蒂宽与瓣长的比例一般不应超过1：1．5，理想的应为1：1头、颈部皮瓣宽长比例其长度可增大，下肢皮瓣长度则应缩刀)。
　　2、皮瓣按血管走行方向设计，蒂部要落在向心端，并设计好在转移过程中蒂部不会过分扭转，以免影响血液供应。
　　3、尽量避免损伤。皮瓣为一暂时缺血的组织，活力较差，不能耐受粗暴操作的损伤。因此操作上要求十分细致，爱护组织。器械也要求锐利、精巧。
　　4、皮瓣形成时，其厚度应包括皮下脂肪组织在内。在转移时如需修除脂肪，应注意保存真皮下血管网的完整。
　　5、完善的止血，避免皮瓣下产生血肿。术后要有良好的制动，以保证转移过的皮瓣不受牵拉，不致造成皮瓣坏死或被撕脱。
　　6、皮瓣形成后，如皮色红润，创缘不断渗血、而血色鲜红，则表示活力无疑问，可以转移到植皮区。缝合后加盖敷料包扎时，瓣部需要有适当的压力，以利静脉回流，但蒂部不能受到任何压力，以免妨碍血运。
　　7、如果蒂宽与瓣长的比例已超过限度；或不能按血管走行方向设计皮瓣，因而估计在转移中可能发生血运不足影响皮瓣活力时，转移前可以考虑作“延迟手术”。另外在皮瓣形成后，如发现皮瓣远侧苍白或发绀，虽经适当处理，仍有血运障碍，估计转移后不能保证其活力时，可以考虑缝回原处，作延迟转移。
　　皮瓣延迟的方法是将皮瓣边缘切开，沿深筋膜浅层作完全或部分剥离，切断来自创缘和基底的血运，然后缝回原处。2—3周后，再作转移。“延迟手术”的目的，是使皮瓣在“延迟”的过程中血管管径增大；血管的排列方向渐与皮瓣的长轴一致；血管的数目也逐渐增多。通过以上变化，使皮瓣的血液供应充分，从而保证皮瓣的安全转移。是由一对位置相反的三角形皮瓣所构成，通过对换位置后，达到松解张力、增加长度、因而改善局部形状或功能为目的。手术简便，收效较大，故应用范围甚广。在解除直线形疤痕挛缩时，疤痕两侧皮肤要求完整，并有一定的松动度，方能采用此法。对片状疤痕挛缩，不适用此法整复。
　　手术步骤
　　（以手部虎口直线形疤痕为例）
　　1．把“Z”形的中央切口放在引起挛缩的疤痕上，再在两端各作一条方向相反的切口，与中央切口各呈60°角。
　　2．按设计切开皮肤和皮下组织，在深筋膜浅面游离，形成两个相对的三角形皮瓣。并适当剥离附近的皮下组织。
　　3．将两个三角形皮瓣互换位置，挛缩部即获得松解，将皮瓣在新位置上与周围皮肤间断缝合，即完成了手术。
　　4．当挛缩的疤痕索条较长，且两侧软组织不够宽广时，可依上述原则作连续性复合“z”形手术。
　　旋转皮瓣移植手术
　　利用创缘周围的皮肤作成皮瓣，基底部游离后略经旋转，转移到缺损部位覆盖创面。
　　手术步骤
　　（以修复头皮缺损为例）
　　1．从三角形创面的短边延长，作一弧形切口。
　　2．分离皮下组织，成一扇形皮 瓣，向创面方向旋转，覆盖整个创面。
　　3．必要时尚可延长原切口，并在创缘作潜行分离，再依次间断缝合皮下组织及皮肤，使张力分布在全部缝线上。
　　侧移皮瓣移植手术
　　手术步骤
　　（以修复足底缺损为例）
　　1．在缺损区旁作一皮瓣，皮瓣的蒂部应在缺损较窄的一端，而皮瓣远端的边缘，要少许超过缺损部的边缘。如图右下角所示，皮瓣的旋转中心是在C点而不在B点。所以设计时其主要注意点在AC：A／C，而不是朋二A勺。否则势必造成皮瓣对角线AC的张力过大，甚至不能覆盖整个创面。
　　邻指皮瓣移植手术
　　适用于修复手指掌侧或指端的缺损，修复指肚或手指掌侧缺损时，皮瓣的蒂位于邻指一侧。切取皮瓣时，要注意避免损伤手指的神经血管束。先将供皮区创面用全厚或中厚皮片闭合，然后转移皮瓣，与缺损处缝合。三周后即可断蒂。
　　双臂交叉皮瓣移植手术
　　前臂或上臂皮肤质地细薄，厚度适宜，既可适用于手指，又适用于手掌、手背等部位的创面。
　　手术步骤
　　（以前臂皮瓣修复手指掌侧缺损为例）
　　1．按伤指缺损大小，在健侧前臂设计皮瓣。由于皮瓣方位与上肢纵轴并不一致，皮瓣蒂宽与瓣长以1：1较为理想。设计掀起皮瓣，供皮区和蒂部的*露区创面先用中厚皮片移植覆盖，并作加压包扎。
　　2．两上肢相互靠拢，将皮瓣缝合于伤指创面上。皮瓣转移后两周内，上肢间用胶布条粘合，外面用绷带缠扎，即可获得良好的固定。3—4周后即可断蒂。
　　双腿交叉皮瓣移植手术
　　用一侧下肢的皮瓣，去修复对侧下肢皮肤缺损的手术方法，称为双腿交叉皮瓣。
　　适应症
　　一、小腿下1／3开放性骨折并有皮肤缺损者，骨折复位后，即时行双腿交叉皮瓣手术修复创面，这是防止感染，促进骨折愈合的良好方法。
　　二、小腿下1／3骨不连接并伴有广泛疤痕者，为以后修复深部组织准备条件。
　　三、小腿和足部的不稳定性疤痕或慢性溃疡。
　　禁忌症
　　一、健侧下肢有血管、神经、骨、关节或皮肤疾患者。
　　二、年老患者，经长期石膏绷带固定后，估计关节运动不易完全恢复者；或因年龄幼小，难以取得合作，均应慎重考虑。
　　术前准备
　　一、计划：正确周密的计划是手术成功的重栗关键之一。计划时重点注意事项：
　　1．准确设计皮瓣的大小和形状。设计的皮瓣要大于创面的面积。
　　2．皮瓣部位的选择以小腿中上方内后侧或外侧为佳。
　　3．皮瓣的蒂宽与瓣长比例要合适，一般不超过1：1。如皮瓣方位与下肢纵轴不一致时，则蒂宽与瓣长之比应以1：0．5较为理想。如已超过，必要时可考虑先施行“延迟手术”。
　　二、反复试测两下肢交叉位置的安排，既要求顺乎自然较为舒适的体位，且须保证蒂部血运不致因牵扯、扭转而发生障碍。计划是最终通过逆转计划法的严格检验，才能完全落实下来。
　　三、患腿有慢性溃疡者，需摄X线片以排除骨病变的可能，必要时作活组织检查以排除癌变。如溃疡有愈合趋向者，宜先卧床休息，抬高患肢，或先行刃厚皮片移植，待创面完全愈合后再行手术。
　　麻 醉
　　硬膜外麻醉或腰麻。
　　手术步骤
　　1．先将两下肢靠拢，取一透明纸类或废X线胶片，用美蓝溶液在植皮区上根据创面大小、形状，按术前计划绘出皮瓣轮廓(包括皮瓣蒂部之不能与患肢创面相接部分)。将此透明纸类或废X线胶片剪成与创面大小形状相一致的模片。
　　2．再将剪成的模片平铺在健腿供皮区上，画出皮瓣的切口(并略加长皮瓣长度的切口画线，一般以加长原皮瓣长度的1／4为合适)。然后按画线切开皮肤和皮下组织直到深筋膜浅层。
　　3．剥离皮下组织后将皮瓣掀起，观察皮瓣血运，如属良好，则取中厚皮片覆盖供皮区创面。皮瓣蒂部之不能与患肢创面相接的部分，亦需用皮片的延长部遮盖，并在皮片反折部