Question

4.28火车相撞事件详细介绍~~

Answer 1

　　一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。
　　4月28日凌晨4时48分，山东胶济铁路王村段，时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，侵入了并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞，致使71人死亡，416人受伤。
　　现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？
　　种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？
　　三次机会未能抓住
　　新华社报道称，国家安监总局局长王君说，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里，“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。
　　王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。
　　问题在于，列车本应被限制80公里/小时，何以跑出131公里/小时的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂，在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。
　　据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。
　　和上述寥寥两句的结论不同，4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少三次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使得机会一次次错失。
　　4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
　　不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”
　　据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。
　　通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。
　　然而，新华社报道透露，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。
　　“文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
　　济南局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。
　　“总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。
　　据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪提速的问题。
　　4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
　　按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
　　但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
　　此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。
　　根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真了望，失去了防止事故发生的最后时机”。
　　就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131公里/小时的速度，迅速倾覆。
　　颇令人不解的是，事故发生后，临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。
　　相关原因介绍
　　超时工作易有安全隐患

　　王水清在接受南方周末记者采访时提到司机超时工作问题：“这几年铁路发展很快却不招人，又想搞单司机，有些条件不成熟又搞不成，中国发展运输量增加，开的车多，人又不多，只有加班加点了。”

　　全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，王水清说实际普遍要完成两百多个工时，有的多的会达到三百多个工时。例如蒋志凌，一个月要干两个月的活，超过167.4个工时部分计超时费。167.4个工时为1800元，虽然“钱都想要”，要养老婆、孩子，支付房贷，王水清仍然觉得167.4才是他们真正的工时，二三百个工时不是正常人去挣的钱。

　　超时工作会带来与民航一样的“红眼航班”问题。

　　3月24日，济南局有一个司机太困了，就迷迷糊糊了，突然间醒来，看见旁边股道开放绿灯，便迷迷糊糊动车出去了。还好有时间差，晚一点，可能就撞上后面跟着要过来的一列客车。4月13日，南宁局亦发生了同样事件，所幸只挤坏了道岔、路。

　　两起事件被划为一般D类和一般C类，并不算事故。如果达到事故等级，司机就永远下课，只能干其他工种或转行。

　　列车司机通常由专门的铁路司机学校培养出来。王水清毕业自柳州铁路司机学校，在校学习两年(现在增加一年)，实习一年。毕业后，他们在单位再实习，实习完就考试，合格后才上岗，从学员到副司机，然后要跑9万安全公里数，再经过考试，才能当司机。

　　列车司机有多种搭配方式：2+0，两个司机轮流开，一个去后面睡觉，一个在前面开；2+1，车头前面始终保持两个人，两个司机一个副司机，有一个在后面睡觉；1+1，就是一正一副司机，两个同时在那里，一般跑短途。

　　司机工作单调，如果什么都是一个人，易疲劳。“一个人坐那里，傻愣愣的。像他们(指山东出事列车)这样，他们搞双班单司机(即2+0)以来，我们有经验的都说这种迟早要出事的。”王水清说。

　　铁路不分昼夜，列车司机也不分昼夜。司机们的经验，通常凌晨四点到六点人最困。

　　蒋志凌认为，“这次出事是司机的上班时间大大超过规定时间，导致司机疲劳过度。”

　　安监总局新闻发言人黄毅对南方周末记者说，目前由安监总局牵头，成立了国务院事故调查小组，下设几个组，其中技术组，就是负责查这个事故原因的，技术组主要以铁道部的人为主：“刚开始调查，首先排除了意外，排除人为的、排除自然灾害，就是责任事故，详细的、具体的原因有待调查后公布。”

Answer 2

目前最详细的428列车事故调查资料(我感觉是真实的)
济南局调度所在4月23日下载电子公文济铁运函〔2008〕154号文件《“关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知”》，24日在调度所网站上下达了“关于学习和落实济铁运函154号文件的通知”，一是要求各有关工种迅速组织本工种对文件内容进行学习，二是于4月25日9：15分召开列调、计划、机调、施工、特运、客运、安技工种、当班值班主任会议，就相关情况进行碰头，相关工种汇报落实措施。
会议要求列调、机调、客调制定新旧交替过渡方案，三方进行核对，机调铺画机车交路过渡周转图，核对后下发相关调度台。在新旧交替过渡期间调度所安排调度所主任、安技室、列调、机调、客调工种主任昼夜值班。
一、施工调度
根据“济铁运函〔2008〕154号文件”，施工调度郑日成草拟，石宁祥审核，郑日成于4月26日12：09分发布4158号调度命令，内容如下：
根据“济铁运函〔2008〕154号文件关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知”：自4月28日0时00分起取消1月22日发4113号、4月19日发4139号、4月17日发4130号、4月24日发4151号、4月2日发4266号、4月4日发4273号、3月23日发4240号、3月23日发4241号、4月21日发4147号、4月19日发4142号命令。
二、枢纽台值班调度员
1、2：30分左右，济南西调度派班室值班主任陆敏，向值班调度员汇报说2557次机车司机运行至周村--王村下行线K293+780M-K290+784M，LKJ运监器显示允许速度120公里/小时，实际司机发现限速标志为80公里/小时，司机按80公里/小时通过。
2、2：35分左右，值班调度员蒲晓军立即电话询问济南机务段派班室值班主任吴海春有关上述限速地段的限速情况，吴海春说2245客车司机也向机务段汇报这个问题。
调度问运监器允许速度是多少，他说修改芯片的人不在机务段，属于电务段管。
3、2：40分左右调度使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点，如线路允许速度与实际不符，按80公里/小时运行，司机运行至该处发现确实与实际不符，司机按80公里/小时通过。
4、3：00分左右，值班调度蒲晓军通知周村东、王村站值班员分别通知上、下行司机，仍按4240号、4241号命令内容中的限速里程限速80公里运行，并预告司机。
5、3：50左右，值班调度员隋福海再询问后续T25次列车司机，在王村-周村东下行线允许速度是多少，司机说未运行该地方不清楚，调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后，司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。
6、3：55分左右，值班调度隋福海询问：“你好T195次大车，周村东－王村下行线限速有没有？”司机问“哪里？”隋福海回答：“王村-周村东站间。”司机回答：“王村-周村东站间有。”隋福海问：“有这个限速是不是？”司机回答：“有，4241”隋福海问：“4241还是4240？”T195次司机回答：“4240。”因T195次晚点，隋福海补充道：“你路上赶点运行。”司机回应。
7、4：00左右根据济铁运函〔2008〕154号文件，发布4443、4444号命令，要求限速关系两端站及济南东、济南、淄博站分别交上、下行各次列车，在上述不符地点限速80公里/小时。
8、5：30左右，为了弄清(T195)事故原因，值班调度员蒲晓军询问王村站值班员张发胜，限速的命令交没交司机，值班员说限80公里的命令交司机了。
二、调度所值班主任
1、2：30分值班主任接到调度员“王村-周村东间下行线实际运行速度与运监器允许速度不符”的汇报后，考虑到是胶济线施工运行图实行的第一天，随即查看济铁运函〔2008〕154号文件附件4以后，确认限80公里/小时，立即就此询问济南机务段派班室值班主任吴海春，吴说运监器车载车间已划归济南电务段。值班主任接着找济南电务段值班调度田树华，向田询问是否见到济铁运函〔2008〕154号文件？田说不知道。立即赶往调度台布置上、下行分别预告司机限速80公里/小时，并向值班领导于忠宁主任汇报该情况。并把值班的有关工种行调主任、机调主任、电务调度召集到枢纽调度台共同处理。
2、3：00左右，值班主任又赶往胶济二台核对临淄-普通间、潍坊西-潍坊间、昌邑-安丘间运监器设置允许速度与实际限速是否一致，核对的5033次、2245次，潍坊西-潍坊间不符，其他两处相符。
2：48分调度所主任接到值班主任汇报后，立即打电话找机务处分管运用的副处长尹毓伟，尹处长说LKJ划归电务处管理，又立即打电话找电务处长张秉涛，张处长说核实一下，随后监控室来电话询问情况，了解完情况后说核实一下。打完电话后到调度台了解情况，了解到确实存在监控数据与154号文件附件4不符的情况，3：50左右，通过共同商量，于4：00左右根据济铁运函〔2008〕154号文件，发布4443、4444号命令，关系两端站及济南东、济南、淄博站分别交上下行各次列车，在上述不符地点限速80公里/小时。