Question

中医会诊记录怎么写？

高手请详细说明，复制的不要，谢谢。

Answer 1

中医病程记录是中医临床各科、中西医结合科医师用来记录病人在住院期间的全部病情变化和诊疗经过的医疗文书。中医学生在临床实习时必然要学写中医病程记录，这也是临床基本功训练之一。病程记录包括“首次病程记录”和“病程记录”，前者要写明一般项目、入院病情、入院诊断、诊疗方案4个方面的内容。笔者通过长期的带教发现，要教他们写好中医病程记录必须做好以下6点：
　　一是承上启下、前后连贯。写这次病程记录时要与上次衔接起来，先写原有症状、体征的变化情况以承接上文，再写新出现的症状、体征，有诊断和鉴别诊断意义的实验室检查结果，以及诊断治疗的具体意见，最后写应注意观察的症状、体征和某些检查项目来提示下文。
　　二是力求全面、系统、完整。中医病程记录要使用中医术语，突出中医特色，体现中医整体观念和辨证论治、理法方药完整统一的思想。即通过望、闻、问、切四诊来收集有关疾病的症状、体征，运用中医的理论和方法，将四诊所获得的有关疾病的各种现象和体征等信息进行分析、综合、归纳，判断为某种性质的证候，根据证候确定相应的治疗原则和治疗方法，再遣方用药，治疗疾病。除此之外，还要写出病人的精神、饮食、睡眠、治疗后的反应、遗嘱更改的理由、上级医师的诊疗意见、相关科室和兄弟医院会诊的结论、医患谈话的内容和结果等。在病程记录当中，要有分析、有综合，有判断、有预见，有计划、有总结，让每次病程记录均能如实反映病情变化，让同道一看，即可了解当时病人的全部信息。
　　三是严肃认真、实事求是，书写内容准确无误。问到或查到什么就写什么，没有查就写未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造。
　　四是书面整洁、字迹清楚，标点符号使用正确。发现错误要及时修改，切忌刀刮、涂改、剪贴，更不能置之不理。
　　五是重点突出、主次分明、条理清楚。对疾病的主要症状、体征和检查指标，应严密观察、及时复查、详细说明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血压、心率、尿量、神志、血色素是主要观察项目，要重点写。其他如面色、唇甲色泽、饮食、睡眠等等，均是次要的，可轻描淡写、一笔带过。
　　六是及时完成。首次病程纪录应在病人入院后6小时内完成。病程记录要求入院及手术后的前3天至少每日记录1次，之后一般每周记录2次，急危重症至少每天记录1次。有病情突变或实施新的诊疗措施时要随时记录。对住院时间较长的病人，至少每月写一次阶段小结。其他如死亡记录、出院记录、会诊记录、讨论记录、交班记录、接班记录均应当即完成。
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Answer 2

就是中医的诊断加上西医病历格式!
多写些东西
门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况

Answer 3

会诊记录是指患者在住院期间需要其它科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名。

Answer 4

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
　　被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
　　会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
　　手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。
　　一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。
　　每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括：
　　（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。
　　（2）手术适应症（指征）。
　　（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
　　（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。
　　（5）麻醉的选择。
　　（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
　　家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。