急求中医门诊病历范文一份(内容完整版)

高血压,糖尿病,脑血管疾病一类的内科病历,内容包括主诉,病史,既往史,体格检查,实验室检查,辨证分析,中医诊断,西医诊断,治法,方药,医嘱!谢谢各位大虾了急!!... 高血压,糖尿病,脑血管疾病一类的内科病历,内容包括主诉,病史,既往史,体格检查,实验室检查,辨证分析,中医诊断,西医诊断,治法,方药,医嘱!谢谢各位大虾了 急!! 展开
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匿名用户
2013-05-14
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内科:1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
血常规:Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断:慢性支气管炎急性发作。
处理:(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名:×××
上海古承教育科技有限公司_
2023-07-19 广告
主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽( 风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术... 点击进入详情页
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推荐于2017-11-25
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住 院 病 历
  姓名:张×× 性别:女来源:考试大
  年龄:36岁 民族:汉族
   婚况:已婚 职业:工人
  入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日
  主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
  现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
  现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大
  既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
  个人史:无特殊情况可载。
  月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。
  过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大
  家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
  体格检查:
  T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源:考试大
  整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
  皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
  头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大
  胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
  腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
  脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
  前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
  神经系统:未见异常。来源:考试大
  实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×  109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
  辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
  西医诊断依据:
  1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
  2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
  3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
  4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
  入院诊断:来源:考试大
  中医诊断:淋证—热淋
  西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大
  治则:清热利湿通淋
  方药:八正散加减:
  扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
  水煎服
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