Question

病毒性肝炎的基本病理变化和病因学分类是什么？

Answer 1

病毒性肝炎（viral heptitis）是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎（NANBH）经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通过粪-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎（hepatitis C；HC），后者称戊型肝炎（hepatitis E；HE）。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。

各型病毒性肝炎的病理变化，按病变轻重以及病程经过，可分为急性、慢性和重症肝炎3大类。

（一）急性肝炎　肝脏大多肿大，表面光滑。镜检有以下几种变化。
1.活动期　肝细胞混浊肿胀，有水肿样变和气球样变，小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死，枯否细胞增生明显。黄疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸性小体。上述活动性病变可存在数月之久。
2.静止期　肝细胞的灶性坏死、变性和炎症反应消退，并见肝细胞再生和修复，表现为细胞核分裂或双核现象增多。枯否细胞仍肿胀。

急性无黄疸型肝炎与黄疸型肝炎的病变大致相同，但较轻，无毛细血管淤胆现象。

（二）慢性肝炎　患者肝脏大多较正常为大，质地中等，慢性活动性肝炎有时可呈颗粒状或有结节形成。

国内将慢性肝炎的组织学变化分为四型，即慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及肝硬化。

1.慢性迁延性肝炎　分以下3类：
⑴慢性小叶性肝炎：主要变化为肝小叶内炎症和肝细胞变性及坏死，汇管区的改变不明显。单从形态上无法与急性轻型肝炎区别，系急性轻型肝炎病变的持续未缓解所致。
⑵慢性间隔性肝炎：小叶内炎症反应及变性坏死轻微，汇管区纤维细胞向小叶内伸展形成间隔，间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。
⑶慢性门脉性肝炎：肝实质变性及坏死病变较轻，有少数点状坏死，偶有嗜酸性小体，汇管区有多量炎症细胞浸润，致使汇管区增大，但并无界板破坏或碎屑状坏死。

2.慢性活动性肝炎　 碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和（或）灶性坏死、甚至灶性融合性坏死，以及变性和炎症反应。有桥形坏死及间隔形成者，提示病变较重。

3.慢性重型肝炎　实质上包括重型慢性活动性肝炎，即肝细胞坏死范围更广泛，可累及多数小叶并破坏小叶完整性，或呈具有高度活动性的肝硬化。

4.肝硬化　分活动性和静止性两种。
⑴活动性肝硬化：肝硬化同时伴有碎屑状坏死，后者见于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处，肝细胞有变性坏死及炎症反应。
⑵静止性肝硬化：假小叶周围纤维间隔内炎症细胞很少、间质和实质界限清楚。

（三）重症肝炎　肝实质破坏严重，呈大块或亚大块坯 煞费苦心，按病程和病变程度分为急性和亚急性两型。
1.急性重症肝炎　起病急，病程短，大多在10天左右。由于肝细胞大量丧失和自溶，肝脏体积明显缩小，仅为正常肝重的1/3～2/3，质地柔软，包膜皱缩。肝切面结构模糊，红褐相间，乃由肝细胞淤胆和血窦扩张充血所致。镜下可见肝细胞多数消失，仅在小叶边缘尚有少量残余，肝小叶内有单核细胞和淋巴细胞浸润。肝窦扩张充血，枯否细胞增生，其内含有被吞噬的物质和色素，汇管区及其周围有多量淋巴细胞浸润及胆小管增生。病程在10天以上者，可见肝细胞再生和形成，病程超过20天者，肝细胞再生明显，可形成小结节。

2.亚急性急症肝炎　病程自数周至数月不等。肉眼所见病变与急性重症肝炎者相同，但在肝脏表面和切面均可见到再生结节。镜下见有亚大块死，多呈带状，累及小叶中央及中间带，并常越过小叶与邻近小叶的坏死灶或汇管区相连，形成桥形坏死。肝细胞坏死的范围和形态新旧不一，网状支架塌陷明显，形成较宽的间隔，并有纤维母细胞增生，有的已胶原化。肝细胞内炎性细胞浸润明显，以淋巴细胞、大单核细胞为主。肝细胞再生明显，有假小叶形成，病情稳定后亦易发展为慢性肝炎或肝硬化。

丙型肝炎的组织病理变化大致与乙型肝炎相同，但以下病变在丙型肝炎中较为突出：①肝细胞脂肪变性较多见；②肝细胞坏死常表现为多少不等的呈小灶性分布断裂的Conncilman样小体结构。在电镜下证实肝细胞核内有20～27nm的病毒颗粒；③汇管区炎症反应明显，其中有多量淋巴细胞和浆细胞浸润，并常有淋巴滤泡形成，其中尚有活跃的发生中心。炎症常波及汇管区周围小叶周边区肝细胞，引起碎屑样坏死，在坏死边缘往往可见肿胀变性的多核肝细胞；④肝管上皮细胞异常，表现为中、小胆管上皮细胞水样变性，并呈复层排列，周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。