胆汁反流胃炎和十二指肠球部溃疡的治疗
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胆汁反流胃炎
疾病治疗
药物治疗
1.促胃动力药物：通
过促进胃排空，减少胆汁在胃内的停留时间，促进反流物的排空。常用药物包括甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮啉)、莫沙必利(新络纳)等。甲氧氯普胺
主要作用于胃肠道和中枢神经系统，其可以通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感应区．具有中枢性镇吐作用。增强胃的蠕动，促进胃排空以及幽门和十二指
肠的扩张，加速食物通过；多潘立酮则是一种多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，促进胃排空，改善胃窦十二指肠协调性；莫沙必利是选择性5-HT受体激动
剂。通过激动肠肌层神经丛的5-HT受体，使神经末梢的乙酰胆碱释放增加，从而促进胃排空。
2. 结合胆盐类药物：如达喜(铝碳酸镁)，通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药；如阴离子交换树脂(考来烯胺)，口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐及粪便排出，减少胃黏膜损害。
3. 抑制胃酸药：胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作用强，抑酸药对胆汁反流者同样有效。常
用的抑酸剂主要为H2受体阻断剂（H2RA）及质子泵抑制剂（PPI）。前者能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少，常用药物包括西咪替
丁、雷尼替丁、法莫替丁；后者则能阻止胞质内H- K
交换，减少H排出，其抑酸作用远优于H2受体阻断剂。常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，疗程一般为2周。
4. 抗幽门螺杆菌治疗：幽门螺杆菌感染引可以起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存。因此，对胆汁反流性胃炎合并HP感染者的治疗，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物的同时．还应首先考虑根除幽门螺杆菌。这不但有利于疾病的愈合，更可减少诱发癌变的可能。
手术治疗
主要适用于症状严重内科治疗无效者, 常用术式有Roux-en-Y 手术或胆道分流术。
十二指肠球部溃疡
者幽门螺杆菌（HP）感染率高，主要通过根除HP治疗。
目录
病因
主要临床表现
影像学表现
溃疡的鉴别
并发症
治疗方法
护理
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病因
主要临床表现
影像学表现
溃疡的鉴别
并发症
治疗方法
护理
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病因
一、主要是胃炎和其它刺激因素。长期的影响于胃粘膜，使胃黏膜、十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。 （1）胃酸和胃蛋白酶分泌增多（胃酸过多）；
（2）胃黏膜屏障被破坏；
（3）幽门螺旋杆菌感染；幽门螺旋杆菌是胃炎的主要诱因。
（4）遗传：有的人胃和十二指肠功能低下。
（5）不良习惯：吃喝生冷、辛辣食物、过热、粗糙，烟、酒等造成。吃饭不规律，饿一顿饱一顿。
（6）精神情绪：紧张、生气、长期处于恐惧之中。
（7）疾病：
二、胃溃疡：主要是胃内缺少胃粘液。伤胃物质和因素。造成了胃粘膜屏障被破坏。
发病机制
十二指肠球部溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是
人体消化系统解剖图
损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。
所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液?HCO3-屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流量等，均能促进损伤粘膜的修复。正常时胃酸并不损伤粘膜，只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。
(1)胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用：在十二指肠球部溃疡的发生过程中，胃酸/胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。十二指肠球部溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部，不能很好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠球部溃疡发生的重要因素。
(2)粘膜防卫力量削弱：粘膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺旋杆菌感染引起的。十二指肠球炎也可直接破坏粘膜屏障，从而导致十二指肠球部溃疡的发生。
(3)血液循环：粘膜良好的血液循环，是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对保护粘膜的完整性起重要作用。十二指肠球部的血液供应与胃小弯一样，直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应，在粘膜与相邻的血管网沟通较少，故血液供应相对较差，当粘膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循环障碍，助长粘膜的缺血性损伤，极易受胃酸之侵袭而发生溃疡。
主要临床表现
临床表现
十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛
胃部剖面图
或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不
适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食
则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。
十二指肠溃疡症状
1、早期症状：
十二指肠溃疡早期，可能会出现疼痛、反酸和泛口水、烧心、食欲和体重等症状，疼痛是十二指肠溃疡病的突出症状。至少90%的病例有疼痛表现。多在上腹部，靠近中线的任何一侧，通常是右侧。
并且，其疼痛是有规律的，有节律的，逐天出现，持续数天、数周或数月而后缓解，缓解数月至数年后又行复发。
也有些患者有嗳气、反酸、上腹胀、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、纳差，以及失眠、多汗等植物神经功能紊乱症状。
2、中后期症状
十二指肠溃疡到了中后期，则可能会出现呕血、黑粪等症状，这时候，疼痛的节律渐渐打破，表示溃疡向深部穿透累及浆膜。或具有并发症，如穿孔、梗阻的发生。
也有些会伴有肠易激综合征和贫血症状，因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱。
发病特点
①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。
② 发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。
③发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛药及消炎药物诱发。
④多发于中青年男性。
胃痛
部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等
症状。可以适当使用中药治疗。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变。一般来说，十二指球部肠溃疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。如果疼
痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并
发出血。
影像学表现
1.龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。
胃部详细构造图
2.“激惹征”：钡剂于球部不能停留，迅速排空，称为“激惹征”。
3．十二指肠球畸形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球状等畸形。
4.假性憩室：其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内，而龛影形态不变。
5.粘膜皱襞改变；粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。
6.常伴胃窦炎。
7.球后溃疡：球后溃疡较常见，大小不一，多位于肠腔内侧，外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成，使管腔狭窄，多呈偏心性。凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应考虑球后溃疡的可能。
溃疡的鉴别
胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属消化性溃疡，因其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性，故一般都统称消化性溃疡。但毕竟是两种独立的疾病，从临床表现等方面均有各自的特点，有必要加以鉴别。
发病年龄
一般十二指肠球部溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年龄较迟，多发于中壮年。临床上十二指肠球部溃疡明显多于胃溃疡，两者之比约为3∶1，均以男性居多。
临床症状
临床症状
胃及十二指肠球部溃疡均可出现规律上腹部疼痛。胃溃疡多在餐后1/2～1小时即可发生疼痛，在下次餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹痛，尤其幽门管溃疡表现更为明显，常伴见餐后饱胀不适或恶心呕吐。十二指肠球部溃疡疼痛多出现在餐后1～3小时，下次餐后则疼痛缓解。约半数病人有午夜疼痛。
十二指肠溃疡的发病特点
1.慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。
2.发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显着缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。
3.发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛苭及消炎药物诱发。
体征
胃溃疡发作时病人在剑突下偏左有固定而局限的压痛点。十二指肠球部溃疡的压痛点多在剑突下偏右，缓解时无明显阳性体征。
胃液分析
胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠球部溃疡则常有胃酸分泌过高。
预后
少数胃溃疡病人可发生癌变，若有长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固而经严格的8周内科治疗无效，且大便潜血持续阳性者，应考虑癌变可能，应高度警惕并进一步检查。十二指肠球部溃疡则不会发生癌变。 如不能确诊者，可行胃肠饮餐透视或胃镜检查，及早明确诊断。
并发症
溃疡出血
一般溃疡病活动期，病变均有微量出血，故粪便内有隐血存在，这不足以称为本症的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60～100毫升以上的有明显消化道症状的。主要表现有头晕、脉速、面色苍白、出冷汗及四肢厥冷、血压下降等休克征象。若出血过多过快，甚至可危及生命。它约占溃疡病的25%。
溃疡穿孔
溃疡急性穿孔是溃疡病最严重的并发症，约占溃疡病的15%，也是溃疡病致死的主要原因。临床分急性穿孔与慢性穿孔两种，急性穿孔危险性大，死亡率高；慢性穿孔则使胃溃疡逐渐变深，侵蚀浆膜层，穿透胃壁，与附近器官发生粘连。此后可穿入胰、肝等脏器和组织愈着，成为包裹性穿孔，在临床上不少见，一般不列为并发症。胃穿孔一般较十二指肠穿孔严重。溃疡穿孔后胃内容物流入腹腔，迅速引起腹膜炎，常产生剧烈腹痛，随后产生脓毒感染及中毒性休克，若不及时抢救，可危及生命；
幽门梗阻
溃疡发生于幽门部
或十二指肠球部，容易造成幽门梗阻。有暂时性和永久性两种同时存在。约有10%的溃疡病人并发幽门梗阻。梗阻初期，胃内容物排出发生困难，引起反射性胃蠕
动增强，胃肌代偿性肥厚，以克服梗阻障碍。随梗阻程度的加剧，胃肌活动逐渐减弱，因而进入胃内的部分食物停滞。到了晚期，代偿机能不足，肌肉萎缩，蠕动极
度微弱，胃形成扩张状态。
溃疡癌变
胃溃疡发生癌变多见于年龄较大有慢性溃疡病史的患者，约占溃疡病的2%一5%，青年人亦偶有癌变者。十二指肠球部溃疡恶变机遇较少。
治疗方法
一般治疗
生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，进餐要定时，防止饥饱过度，避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性饮食物，戒除烟酒等不良习惯。
中药治疗
该方法是临床治疗浅表性胃炎的首选 ，没有西药对胃黏膜的刺激，没有药物依赖性，从五脏六腑同步调理，如吃 藏胃散，效果好，绿色安全没有副作用，达到治愈的目的，是中医中药治疗的典范。
药物治疗
①H2受体拮抗剂：常用的药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，西
西咪替丁作用最弱，法莫替丁最强，雷尼替丁则介于两者之间。这些药物对严重肝、肾功能不全者应适当减量或慎用。一般情况下，可把一日量在夜间一次服用，剂量为西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。
②质子泵阻滞剂：常用药物是奥美拉唑，常用剂量为20～40mg/d，该药优于H?2受体拮抗剂的优点是能抑制幽门螺旋杆菌的生长。
③制酸剂：是历史悠久的抗溃疡药物，现仍被应用的有胶体铝镁合剂(氢氧化铝和镁乳合剂) ，餐间服用可中和胃酸3～4小时，一般采用小剂量给药，15～30ml ，3次/d。
中医治疗 溃疡病多属虚证，久病体弱，痛喜温按，得食可缓，食少便溏，神疲乏力，面色无华，舌质淡，苔厚腻或滑白，脉弱。治则以温中散寒、益气养阴、调胃和中、滋阴的肠胃调神剂临床上随症加减，在类证中分寒证、热证、气阴两虚、气陷等。
1，虚寒证：先天秉赋不足，饮食生冷，劳倦伤阳，导致胃气不和而胃脘部隐痛，喜温喜按，得食稍减，食少纳呆，大便溏涩，嗳腐吐酸，手足不温，舌体胖大，苔白脉沉弱。治疗原则：温中散寒、甘温补虚。
2，虚热证：平素体弱，久病伤阴，或嗜食辛辣肥甘、饮酒成癖，耗伤胃阴，胃脘灼热胀痛，入暮尤甚，嘈杂脘闷，食少舌酸，若进辛辣，疼痛更重，灼热胀闷，手足心热，口干而不欲饮，大便燥或软，舌质四边鲜红，苔腻或滑，脉沉而关部弦，小数而无力。治疗原则：益胃调中、滋阴生津。
3，气阴两虚证：久病未愈，病情迁延日久，阳虚于前，阴失于后。症见外有形寒肢冷，手足不温，而内胃脘热胀灼痛，虽喜温而恶寒，脘腹胀痛拒按，食少纳呆，神疲乏力，口渴咽干，目赤溲黄，舌体略胖，质红苔黄，脉沉左关虚弦。治疗原则：益气养阴、调中和胃。
4，气陷证：多因情志所伤，劳累过度，且忽视体力锻炼，思劳成疾。胃脘疼痛不剧，但有重坠木胀之感，饥则嘈杂不舒，食则痛满不安，形体瘦弱，气短气衰，少气懒言，疲倦喜卧，舌体偏瘦，质淡苔白，脉软无力。治疗原则：增补元气、升阳益胃。
幽门螺杆菌治疗方法
胃
溃疡球糜烂大部分都是与幽门螺杆菌有关系，胃溃疡大概
60%至80%可能是幽门螺杆菌感染，但是还有其他的原因，像服用阿司匹林这一类的药物，还有一些其他的刺激因素等等，检查幽门螺杆菌的方法非常多，也很
简单，很多医院都可以检查，首先确定有没有幽门螺杆菌，如果有的话就要进行根除治疗，如果没有，是幽门螺杆菌阴性胃溃疡，因为胃溃疡发生还有很多的因素，
要查一查有没有其他的因素。
治疗基本上都是用胃粘膜保护剂，像丽珠得乐等等，疗程一般要6至8个星期，还有像惠加强等等药物、硫糖铝、洛塞克抑酸效果非常好；还有经常用的药物是甲氢咪呱，法莫替丁，一般疗程都是6至8个星期。
根除幽门螺杆菌的方案包括两大类，基本上都是常用的药，这些药即使条件不是特别好的地方都有。
铋制剂为主的方案，再就是以质子泵抑制剂为代表的一个方案，像丽珠得乐。再加上两种抗菌素，最常用的是阿莫西林，再就是甲硝唑，常采用的方案就是这三种方案，对胃炎或者是对经济条件不是特别好的，这个方案是比较容易一些，效果能够达到80%根除。这个方案不适合的病人是青霉素过敏的，青霉素过敏的可以换四环素类的药，它对于螺杆菌的作用也是比较好，配用甲硝唑，连续一个星期就可以，如果有胃溃疡病可以加上雷尼替丁或者是法莫替丁；再就是洛塞克，青霉素过敏可以换四环素，甲硝唑可以换成克拉霉素。
外科治疗的指征
①十二指肠球部溃疡合并严重并发症者，如大出血、急性穿孔、幽门梗阻、顽固性疼痛等；
②内科治疗无效。如经过严格的内科治疗半年以上，包括规则服药和休息，症状仍严重以致难以坚持正常工作和生活者。此类病人常属慢性穿透性溃疡或幽门管部溃疡。
③经X线证实十二指肠球部溃疡龛影较大，球部有严重畸形或溃疡已穿透至邻近器管者。
④过去有过穿孔、大出血或幽门梗阻病史者，近来虽经治疗，症状仍严重者。
手术治疗方式
1.迷走神经干切断或选择性迷走神经切断
手术治疗解析图-环形引流术
前者在贲门上方的食管段旁侧切断左右迷走神经干；后者则仅切断支配到胃的迷走神经分枝。此两类手术术后都将产生胃潴留。因此必需加作胃引流手术，例如
胃空肠吻合术或幽门成形术。
2.壁细胞迷走神经切断术
仅切断支配壁细胞的迷走神经纤维，保留胃窦部的迷走神经供应。手术后胃排空不受影响，故不必加做胃引流手术。
3.迷走神经干切断加胃窦切除术 即切断迷走神经干加远端半胃切除。
4.胃次全切除术
切除2/3～3/4的远端胃，相当于去除了1/2的壁细胞并切除了胃窦。残余胃按Billroth I式（胃十二指肠）或BillrothⅡ式（胃空肠）吻合。远期效果良好，复发率仅2%。胃次全切除术目前仍为国内治疗溃疡病的最常用术式，但尚有近期和远期并发症，有些并发症还相当严重。因此，就治疗十二指肠球部溃疡而言，如能熟练掌握壁细胞迷走神经切断术，它将会逐步取代传统的胃次全切除术。
胃大部切除术的适应证
（1）手术绝对适应证
①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。
（2）手术相对适应证
①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。
②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。
③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。
（3）手术的忌证
①单纯性溃疡无严重的并发症。
②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。
③患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。
④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。
胃迷走神经切断术的适应证
（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。
（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。
（3）十二指肠球部溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。
（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。
疾病治疗
药物治疗
1.促胃动力药物：通
过促进胃排空，减少胆汁在胃内的停留时间，促进反流物的排空。常用药物包括甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮啉)、莫沙必利(新络纳)等。甲氧氯普胺
主要作用于胃肠道和中枢神经系统，其可以通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感应区．具有中枢性镇吐作用。增强胃的蠕动，促进胃排空以及幽门和十二指
肠的扩张，加速食物通过；多潘立酮则是一种多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，促进胃排空，改善胃窦十二指肠协调性；莫沙必利是选择性5-HT受体激动
剂。通过激动肠肌层神经丛的5-HT受体，使神经末梢的乙酰胆碱释放增加，从而促进胃排空。
2. 结合胆盐类药物：如达喜(铝碳酸镁)，通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药；如阴离子交换树脂(考来烯胺)，口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐及粪便排出，减少胃黏膜损害。
3. 抑制胃酸药：胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作用强，抑酸药对胆汁反流者同样有效。常
用的抑酸剂主要为H2受体阻断剂（H2RA）及质子泵抑制剂（PPI）。前者能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少，常用药物包括西咪替
丁、雷尼替丁、法莫替丁；后者则能阻止胞质内H- K
交换，减少H排出，其抑酸作用远优于H2受体阻断剂。常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，疗程一般为2周。
4. 抗幽门螺杆菌治疗：幽门螺杆菌感染引可以起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存。因此，对胆汁反流性胃炎合并HP感染者的治疗，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物的同时．还应首先考虑根除幽门螺杆菌。这不但有利于疾病的愈合，更可减少诱发癌变的可能。
手术治疗
主要适用于症状严重内科治疗无效者, 常用术式有Roux-en-Y 手术或胆道分流术。
十二指肠球部溃疡
者幽门螺杆菌（HP）感染率高，主要通过根除HP治疗。
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病因
主要临床表现
影像学表现
溃疡的鉴别
并发症
治疗方法
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病因
主要临床表现
影像学表现
溃疡的鉴别
并发症
治疗方法
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病因
一、主要是胃炎和其它刺激因素。长期的影响于胃粘膜，使胃黏膜、十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。 （1）胃酸和胃蛋白酶分泌增多（胃酸过多）；
（2）胃黏膜屏障被破坏；
（3）幽门螺旋杆菌感染；幽门螺旋杆菌是胃炎的主要诱因。
（4）遗传：有的人胃和十二指肠功能低下。
（5）不良习惯：吃喝生冷、辛辣食物、过热、粗糙，烟、酒等造成。吃饭不规律，饿一顿饱一顿。
（6）精神情绪：紧张、生气、长期处于恐惧之中。
（7）疾病：
二、胃溃疡：主要是胃内缺少胃粘液。伤胃物质和因素。造成了胃粘膜屏障被破坏。
发病机制
十二指肠球部溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是
人体消化系统解剖图
损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。
所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液?HCO3-屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流量等，均能促进损伤粘膜的修复。正常时胃酸并不损伤粘膜，只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。
(1)胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用：在十二指肠球部溃疡的发生过程中，胃酸/胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。十二指肠球部溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部，不能很好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠球部溃疡发生的重要因素。
(2)粘膜防卫力量削弱：粘膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺旋杆菌感染引起的。十二指肠球炎也可直接破坏粘膜屏障，从而导致十二指肠球部溃疡的发生。
(3)血液循环：粘膜良好的血液循环，是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对保护粘膜的完整性起重要作用。十二指肠球部的血液供应与胃小弯一样，直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应，在粘膜与相邻的血管网沟通较少，故血液供应相对较差，当粘膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循环障碍，助长粘膜的缺血性损伤，极易受胃酸之侵袭而发生溃疡。
主要临床表现
临床表现
十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛
胃部剖面图
或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不
适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食
则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。
十二指肠溃疡症状
1、早期症状：
十二指肠溃疡早期，可能会出现疼痛、反酸和泛口水、烧心、食欲和体重等症状，疼痛是十二指肠溃疡病的突出症状。至少90%的病例有疼痛表现。多在上腹部，靠近中线的任何一侧，通常是右侧。
并且，其疼痛是有规律的，有节律的，逐天出现，持续数天、数周或数月而后缓解，缓解数月至数年后又行复发。
也有些患者有嗳气、反酸、上腹胀、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、纳差，以及失眠、多汗等植物神经功能紊乱症状。
2、中后期症状
十二指肠溃疡到了中后期，则可能会出现呕血、黑粪等症状，这时候，疼痛的节律渐渐打破，表示溃疡向深部穿透累及浆膜。或具有并发症，如穿孔、梗阻的发生。
也有些会伴有肠易激综合征和贫血症状，因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱。
发病特点
①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。
② 发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。
③发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛药及消炎药物诱发。
④多发于中青年男性。
胃痛
部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等
症状。可以适当使用中药治疗。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变。一般来说，十二指球部肠溃疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。如果疼
痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并
发出血。
影像学表现
1.龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。
胃部详细构造图
2.“激惹征”：钡剂于球部不能停留，迅速排空，称为“激惹征”。
3．十二指肠球畸形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球状等畸形。
4.假性憩室：其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内，而龛影形态不变。
5.粘膜皱襞改变；粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。
6.常伴胃窦炎。
7.球后溃疡：球后溃疡较常见，大小不一，多位于肠腔内侧，外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成，使管腔狭窄，多呈偏心性。凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应考虑球后溃疡的可能。
溃疡的鉴别
胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属消化性溃疡，因其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性，故一般都统称消化性溃疡。但毕竟是两种独立的疾病，从临床表现等方面均有各自的特点，有必要加以鉴别。
发病年龄
一般十二指肠球部溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年龄较迟，多发于中壮年。临床上十二指肠球部溃疡明显多于胃溃疡，两者之比约为3∶1，均以男性居多。
临床症状
临床症状
胃及十二指肠球部溃疡均可出现规律上腹部疼痛。胃溃疡多在餐后1/2～1小时即可发生疼痛，在下次餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹痛，尤其幽门管溃疡表现更为明显，常伴见餐后饱胀不适或恶心呕吐。十二指肠球部溃疡疼痛多出现在餐后1～3小时，下次餐后则疼痛缓解。约半数病人有午夜疼痛。
十二指肠溃疡的发病特点
1.慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。
2.发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显着缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。
3.发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛苭及消炎药物诱发。
体征
胃溃疡发作时病人在剑突下偏左有固定而局限的压痛点。十二指肠球部溃疡的压痛点多在剑突下偏右，缓解时无明显阳性体征。
胃液分析
胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠球部溃疡则常有胃酸分泌过高。
预后
少数胃溃疡病人可发生癌变，若有长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固而经严格的8周内科治疗无效，且大便潜血持续阳性者，应考虑癌变可能，应高度警惕并进一步检查。十二指肠球部溃疡则不会发生癌变。 如不能确诊者，可行胃肠饮餐透视或胃镜检查，及早明确诊断。
并发症
溃疡出血
一般溃疡病活动期，病变均有微量出血，故粪便内有隐血存在，这不足以称为本症的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60～100毫升以上的有明显消化道症状的。主要表现有头晕、脉速、面色苍白、出冷汗及四肢厥冷、血压下降等休克征象。若出血过多过快，甚至可危及生命。它约占溃疡病的25%。
溃疡穿孔
溃疡急性穿孔是溃疡病最严重的并发症，约占溃疡病的15%，也是溃疡病致死的主要原因。临床分急性穿孔与慢性穿孔两种，急性穿孔危险性大，死亡率高；慢性穿孔则使胃溃疡逐渐变深，侵蚀浆膜层，穿透胃壁，与附近器官发生粘连。此后可穿入胰、肝等脏器和组织愈着，成为包裹性穿孔，在临床上不少见，一般不列为并发症。胃穿孔一般较十二指肠穿孔严重。溃疡穿孔后胃内容物流入腹腔，迅速引起腹膜炎，常产生剧烈腹痛，随后产生脓毒感染及中毒性休克，若不及时抢救，可危及生命；
幽门梗阻
溃疡发生于幽门部
或十二指肠球部，容易造成幽门梗阻。有暂时性和永久性两种同时存在。约有10%的溃疡病人并发幽门梗阻。梗阻初期，胃内容物排出发生困难，引起反射性胃蠕
动增强，胃肌代偿性肥厚，以克服梗阻障碍。随梗阻程度的加剧，胃肌活动逐渐减弱，因而进入胃内的部分食物停滞。到了晚期，代偿机能不足，肌肉萎缩，蠕动极
度微弱，胃形成扩张状态。
溃疡癌变
胃溃疡发生癌变多见于年龄较大有慢性溃疡病史的患者，约占溃疡病的2%一5%，青年人亦偶有癌变者。十二指肠球部溃疡恶变机遇较少。
治疗方法
一般治疗
生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，进餐要定时，防止饥饱过度，避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性饮食物，戒除烟酒等不良习惯。
中药治疗
该方法是临床治疗浅表性胃炎的首选 ，没有西药对胃黏膜的刺激，没有药物依赖性，从五脏六腑同步调理，如吃 藏胃散，效果好，绿色安全没有副作用，达到治愈的目的，是中医中药治疗的典范。
药物治疗
①H2受体拮抗剂：常用的药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，西
西咪替丁作用最弱，法莫替丁最强，雷尼替丁则介于两者之间。这些药物对严重肝、肾功能不全者应适当减量或慎用。一般情况下，可把一日量在夜间一次服用，剂量为西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。
②质子泵阻滞剂：常用药物是奥美拉唑，常用剂量为20～40mg/d，该药优于H?2受体拮抗剂的优点是能抑制幽门螺旋杆菌的生长。
③制酸剂：是历史悠久的抗溃疡药物，现仍被应用的有胶体铝镁合剂(氢氧化铝和镁乳合剂) ，餐间服用可中和胃酸3～4小时，一般采用小剂量给药，15～30ml ，3次/d。
中医治疗 溃疡病多属虚证，久病体弱，痛喜温按，得食可缓，食少便溏，神疲乏力，面色无华，舌质淡，苔厚腻或滑白，脉弱。治则以温中散寒、益气养阴、调胃和中、滋阴的肠胃调神剂临床上随症加减，在类证中分寒证、热证、气阴两虚、气陷等。
1，虚寒证：先天秉赋不足，饮食生冷，劳倦伤阳，导致胃气不和而胃脘部隐痛，喜温喜按，得食稍减，食少纳呆，大便溏涩，嗳腐吐酸，手足不温，舌体胖大，苔白脉沉弱。治疗原则：温中散寒、甘温补虚。
2，虚热证：平素体弱，久病伤阴，或嗜食辛辣肥甘、饮酒成癖，耗伤胃阴，胃脘灼热胀痛，入暮尤甚，嘈杂脘闷，食少舌酸，若进辛辣，疼痛更重，灼热胀闷，手足心热，口干而不欲饮，大便燥或软，舌质四边鲜红，苔腻或滑，脉沉而关部弦，小数而无力。治疗原则：益胃调中、滋阴生津。
3，气阴两虚证：久病未愈，病情迁延日久，阳虚于前，阴失于后。症见外有形寒肢冷，手足不温，而内胃脘热胀灼痛，虽喜温而恶寒，脘腹胀痛拒按，食少纳呆，神疲乏力，口渴咽干，目赤溲黄，舌体略胖，质红苔黄，脉沉左关虚弦。治疗原则：益气养阴、调中和胃。
4，气陷证：多因情志所伤，劳累过度，且忽视体力锻炼，思劳成疾。胃脘疼痛不剧，但有重坠木胀之感，饥则嘈杂不舒，食则痛满不安，形体瘦弱，气短气衰，少气懒言，疲倦喜卧，舌体偏瘦，质淡苔白，脉软无力。治疗原则：增补元气、升阳益胃。
幽门螺杆菌治疗方法
胃
溃疡球糜烂大部分都是与幽门螺杆菌有关系，胃溃疡大概
60%至80%可能是幽门螺杆菌感染，但是还有其他的原因，像服用阿司匹林这一类的药物，还有一些其他的刺激因素等等，检查幽门螺杆菌的方法非常多，也很
简单，很多医院都可以检查，首先确定有没有幽门螺杆菌，如果有的话就要进行根除治疗，如果没有，是幽门螺杆菌阴性胃溃疡，因为胃溃疡发生还有很多的因素，
要查一查有没有其他的因素。
治疗基本上都是用胃粘膜保护剂，像丽珠得乐等等，疗程一般要6至8个星期，还有像惠加强等等药物、硫糖铝、洛塞克抑酸效果非常好；还有经常用的药物是甲氢咪呱，法莫替丁，一般疗程都是6至8个星期。
根除幽门螺杆菌的方案包括两大类，基本上都是常用的药，这些药即使条件不是特别好的地方都有。
铋制剂为主的方案，再就是以质子泵抑制剂为代表的一个方案，像丽珠得乐。再加上两种抗菌素，最常用的是阿莫西林，再就是甲硝唑，常采用的方案就是这三种方案，对胃炎或者是对经济条件不是特别好的，这个方案是比较容易一些，效果能够达到80%根除。这个方案不适合的病人是青霉素过敏的，青霉素过敏的可以换四环素类的药，它对于螺杆菌的作用也是比较好，配用甲硝唑，连续一个星期就可以，如果有胃溃疡病可以加上雷尼替丁或者是法莫替丁；再就是洛塞克，青霉素过敏可以换四环素，甲硝唑可以换成克拉霉素。
外科治疗的指征
①十二指肠球部溃疡合并严重并发症者，如大出血、急性穿孔、幽门梗阻、顽固性疼痛等；
②内科治疗无效。如经过严格的内科治疗半年以上，包括规则服药和休息，症状仍严重以致难以坚持正常工作和生活者。此类病人常属慢性穿透性溃疡或幽门管部溃疡。
③经X线证实十二指肠球部溃疡龛影较大，球部有严重畸形或溃疡已穿透至邻近器管者。
④过去有过穿孔、大出血或幽门梗阻病史者，近来虽经治疗，症状仍严重者。
手术治疗方式
1.迷走神经干切断或选择性迷走神经切断
手术治疗解析图-环形引流术
前者在贲门上方的食管段旁侧切断左右迷走神经干；后者则仅切断支配到胃的迷走神经分枝。此两类手术术后都将产生胃潴留。因此必需加作胃引流手术，例如
胃空肠吻合术或幽门成形术。
2.壁细胞迷走神经切断术
仅切断支配壁细胞的迷走神经纤维，保留胃窦部的迷走神经供应。手术后胃排空不受影响，故不必加做胃引流手术。
3.迷走神经干切断加胃窦切除术 即切断迷走神经干加远端半胃切除。
4.胃次全切除术
切除2/3～3/4的远端胃，相当于去除了1/2的壁细胞并切除了胃窦。残余胃按Billroth I式（胃十二指肠）或BillrothⅡ式（胃空肠）吻合。远期效果良好，复发率仅2%。胃次全切除术目前仍为国内治疗溃疡病的最常用术式，但尚有近期和远期并发症，有些并发症还相当严重。因此，就治疗十二指肠球部溃疡而言，如能熟练掌握壁细胞迷走神经切断术，它将会逐步取代传统的胃次全切除术。
胃大部切除术的适应证
（1）手术绝对适应证
①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。
（2）手术相对适应证
①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。
②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。
③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。
（3）手术的忌证
①单纯性溃疡无严重的并发症。
②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。
③患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。
④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。
胃迷走神经切断术的适应证
（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。
（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。
（3）十二指肠球部溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。
（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。
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