Question

上消化道出血、肝性脑病的临床表现以及护理是什么？

Answer 1

分手术治疗和非手术治疗两大类由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同其中具体的治疗措施也有所偏重这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等其详细内容可参阅该疾病的有关章节

　　（一）抗休克和支持疗法 建立一条通畅的静脉补液通道及时补充血容量输入全血血浆右旋糖酐或平衡液以维持重要脏器的有效灌注定期复查红细胞数血红蛋白红细胞压积血尿素氮等纠正电解质紊乱和酸碱平衡保证一定的尿量

　　（二）止血剂和血管活性药物 静脉注射维生素K1或对羧基苄胺在胃十二指肠溃疡出血可用白芨三七止血粉也可通过胃管用冰生理盐水灌洗或取8～16mg去甲肾上腺素溶于100～200ml冰生理盐水中注入胃腔内垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中於20～30分钟内静脉内滴完需要时可在3～4小时后重复使用垂体后叶素可使内脏小动脉收缩减少门静脉血流而致门静脉压力降低发挥止血作用近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用

　　（三）经内窥镜局部病灶止血法

　　1电凝止血 直接将单极电极压在出血部位上通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血对溃疡病出血使用300kHz高频电流持续2秒钟电凝5次左右止血成功率为80～95％电凝止血法对出血性胃炎胃十二指肠溃疡出血贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用但对较大血管的出血效果不满意尚有1．8％穿孔的发生率近年有使用多电极电凝的止血方法并能减少并发症的发生

　　2电灼止血 应用单极电极靠近而不直接接触出血组织通过发出电火花使蛋白质受热凝固而止血此法较电凝止血更为表浅故更适用于粘膜出血

　　3激光光凝止血 激光照射止血病灶后光子被组织吸收转为热能使蛋白质凝固血管收缩闭塞而致出血停止常用的激光有氩激光和石榴石激光两种氩激光止血安全且组织损伤小激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血

　　4微波组织凝固止血法 微波是波长很短的无线电波波长介于超短波和红外线之间生物体细胞属有机电解质其中极性分子在微波场作用下引起极化并随着微波电场的交替变换而来回转动在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损使组织加热到一定温度而发生凝固一般使用30～50w微波发生器照射时间5～30秒微波组织凝固区范围直径达3～5mm凝固深度视电极插入的深度而定一次照射后组织修复可在2～4周内完成无穿孔等并发症对于较大创面的出血需在其不同部位作多点凝固方能达到止血目的
　5热探头止血法 原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘另有一个热电偶装在探头的尖端用来测量瞬时的实际温度通过自控系统调节热量使之达到所需的温度近年Olympus公司又生产多型的改良装置用探头压住出血的血管连续供给热探头几个脉冲的能量每一脉冲给予15～20J能量即可使出血部位及其周围粘膜变白止血成功临床上主要用于溃疡病大出血的治疗Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果激光治疗35例止血成功率69％；热探头治疗19例全部获得止血疗效好较安全热探头止血法值得进一步研究很有前途

　　6硬化剂治疗 主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血在直视下于曲张静脉的附近反复注入5％鱼肝油酸钠每次2～3ml总量15～25ml取出内窥镜后再用三腔管压迫数小时止血效果满意Paquet创用1％Aethoxylsclerol进行注射每次3～10ml出血停止后隔4～7天再重复注射能使静脉曲张消退该药可作血管内注射安全有效

　　（四）选择性血管造影介入疗法 在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时可进行介入疗法必要时作胃左动脉胃十二指肠动脉脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素加压素或去甲肾上腺素使小动脉和毛细血管收缩出血停止对注入加压素止血失败者胃肠壁血管畸形以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者还可采用选择性动脉栓塞上述介入疗法的具体操作可参阅第37章有关内容

　　在某些食管静脉曲张破裂出血病人经加压素注射和气囊填塞不能止血又不能耐受手术可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉然后注入栓塞剂止血率可达90％但有一定数量的病例在一月后复发出血

　　（五）手术疗法 手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血如经上述非手术疗法不能控制止血患者的病情稳定手术治疗的效果是令人满意的凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例经非手术治疗未能奏效者可改用手术治疗手术的目的是首先控制出血然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者可考虑剖腹探查找出病因针对处理