Question

胃癌治疗

Answer 1

手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。
胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞；R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞；R2切除：胃切缘肉眼见癌灶）。
淋巴结清扫范围分为：D0清扫，即清扫范围不包括所有JGCA的14版《胃癌处理规约》中所列的第1站淋巴结；D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结；D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结；D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。为了能够按最新标准进行pTNM分期，应至少清扫及检测16个淋巴结。
随着分期系统发展及多学科疗法进展，手术仍然不可替代，但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择，达到最佳疗效。
胃癌综合治疗方案的选择依据：
1. 根据术前检查化验结果，评估cTNM分期（实际多仅为cTM分期）。
2. 根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科评估，可耐受手术者：
（1） T1aM0者： EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR（腹腔镜下楔型切除术）和IGMR（腹腔镜下胃内黏膜切除术）或手术R0切除D0或D1清扫。
（2）T1bM0者：R0切除D2清扫。
（3）T2及以上，M0者：R0切除D2清扫（或可+术前新辅助化放疗）。
（4）M1者若局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2～0切除D0～D2清扫。
（5）M1者若局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。
（6）若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。
3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案：
（1）T1aM0, R1切除者：按（4）处理。
（2）T1a/1b N0M0，R0切除者：临床观察，随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移（目前常规病理检测不能测出），也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按（4）处理。
（3）T2N0M0，R0切除者：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按（4）处理。
（4）T3/4，或任何T，但N1～3M0，R0～2切除者：氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）为基础的化疗，或同时+放疗，可考虑疗效较好的多药联合化疗方案：XELOX、ECF、XP、SO、SP等。
（5）若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术后辅助化放疗+药物靶向治疗。
（6）若术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效，则术后应继续该方案，否则换方案。
（7）R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。
手术治疗
手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。
有远处转移者，若局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（无法根治但可改善生活质量或降低癌负荷）解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短；若局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。
根治术是指以根治为目的的手术，并不保证能根治。进展期胃癌手术治愈率仍较低。
根治术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，（1）需要切除癌灶周围相当的正常胃壁，故根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术；若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4，称为近端胃大部切除术；若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。
存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法；因为这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。