Question

神经性疼痛的几种病症

Answer 1

依据疼痛病理机制,慢性疼痛可分为伤害性或炎症性疼痛(对疼痛刺激的适当反应)和神经(病理)性疼痛(由神经系统损害诱发的不适当反应)。国际疼痛研究会(IASP,1994)将神经源性疼痛(neurogenic pain)定义为“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”;神经(病理)性疼痛(neuropathic pain)则删去短暂紊乱(transitory perturbation)四个字;但临床实践中两者并无明显差异,可互为通用。 　　神经性疼痛一直是困扰医学界的难题:发病机理不清楚,阿片类药物治疗效果不佳,患者非常痛苦。近年来随着分子生物学和电生理技术的发展，人们已逐渐深入地认识到神经性疼痛的复杂病理机制,并为治疗提供新的思路和方法。 几乎所有的人多少有些神经痛的经验，大部份的轻度神经痛，在几天之内会自行消失；但有些比较严重的神经痛，可以延续很长的时间，变成恼人的疾病，那种无意中「触电」的感觉不好受，往往会影响日常的工作与生活，例如影响半边脸的三叉神经痛；尤其在夜深人静、熟睡之际突然痛醒，更是难受；尤有什者，有些患者可能是二十四小时都处于四肢发麻，仿佛「漏电」的窘境。神经痛的主要症状包括下例情形：一、局部疼痛或四肢末端「穿袜子戴手套」的麻痛感。二、受影响的区域可能会感觉异常。三、疼痛可能是尖锐或灼热，仿佛「触电」的感觉。四、大部份神经疼痛区域的一般功能不受影响，它的功能不改变。五、神经疼痛区域有可能会伴随着肌肉筋銮。 神经痛没有特定的检验方法。作检查的主要目的是为了排除其他可能性；一般要作的检查包括：一、神经学检查：为了定出是否有疼痛的特定区域以及定出引起疼痛的神经分布，进而确立诊断以及可能的原因。二、牙齿检查：神经附近是否有脓疡。三、血液检查：是否有感染 。四、X光检查或影像学的检查：神经是否有被压迫的可能性。神经痛可由内科药物治疗和物理治疗，对一些顽固型神经痛才会考虑使用手术来治疗；其治疗的方向有：一、治疗造成神经痛的原因：以抗生素和牙科处理牙脓疡；或用手术方式移除压迫神经的骨头。二、疼痛的治疗：例如止痛剂。三、抗抽搐或抗癫痫药物的治疗：这些药物用来治疗三叉神经痛所造成的疼痛与肌肉筋銮。四、抗忧郁药物的使用：对某些病人可以减缓疼痛。五、手术：利用神经阻断术减缓疼痛。六、其他方法：包括针灸、催眠等等。 引起疼痛性周边神经病变的原因很多，有神经发炎、压迫或受伤等原因；但大部的神经痛是不明原因的。神经发炎（神经炎，neuritis）造成神经痛有以下情形：一、帯状疱症：是疱疹病毒感染所造成的神经发炎，这种常见的神经痛往往会持续到疱疹皮症好了以后还在痛，所以又称为疱疹后神经痛（p​​ost –herpetic neuralgia）。二、任何感染：因神经周围的任何感染造成神经痛，例如齿脓肠。三、梅毒感染：梅毒感染的后期除了神经痛外，还会影响神经功能。另外是神经受压迫或受伤：骨头断裂、椎间盘凸出（坐骨神经痛）或是肿瘤压迫造成神经痛。 疱疹后神经痛（Post –herpetic neuralgia）是帯状疱症或皮蛇的合并症，由水痘-疱疹病毒引起的。早期被水痘病毒感染后，有些病毒会隠藏到神经节的神经细胞内。数年后，可能因年老、疾病、压力或药物等因素，甚至可能因不明原因，而活化这些隠藏在神经节的水痘-疱疹病毒，这些病毒会延着神经纤维造成疼痛，当病毒到达皮肤时，会在皮肤上产生红疹与水痘；整个病程到皮疹痊愈大约需一个月内的时间。但有一些患者在皮疹痊愈后仍然还会疼痛，这种疼痛就是所谓的疱疹后神经痛。 后枕神经痛（Occipital neuralgia）是因为刺激到头颅枕部的神经，造成后枕神经痛，这种疼痛是局限在头部后侧，比较深沉的阵痛或也有可能是阵发性的「触电」感，少数这种疼痛会延伸至前额。可能是后颈或枕部紧绷的肌肉、肌腱压迫到神经所引起的，也有可能是颈部感染、发炎或受伤所造成的。 三叉神经痛（Trigenminal neuralgia）是非常常见的神经痛；由于这种疼痛相当厉害，有些患者因而茶饭不思，也有些患者把它误以为是牙痛，作了一大堆牙科治疗；却仍不见改善。三叉神经主要支配额头、脸颊和下颌的感觉。它是一种只影响半边脸的突发性抽痛，如「触电」感；平时日常生活的动作，例如刷牙、刮胡子或更甚着风吹到脸都有可能引起一阵神经痛，当疼痛厉害时会引起颜面肌肉的抽搐；极少数人的三叉神经痛会影响两边脸。造成的原因有很多，其中包括了多发性硬化症（multiple sclerosis）或是肿瘤压迫神经。好发于五十岁以上的妇女。 首先来了解三叉神经的解剖位置，三叉神经是十二对脑神经之一，毎一对脑神经各司头部左右侧；它们是控制头颈部的动作、触、痛、温度、和压力的感觉。三叉神经是最大的脑神经，毎个人有两条三叉神经，一条管右侧头部，另一条管左侧头部。这十二对脑神经用一到十二的罗马数字表示。三叉神经是第五对脑神经，所以用罗马数字「V」表示；顾明思义，三叉神经分成三条分支，毎条分支各命名为V1、V2、和V3，下表分述三叉神经的分布、名称和功能。 三叉神经-第五对脑神经分支名称分布功能V1眼分支眼睛和前额感觉V2上颌分支下眼睑、同侧鼻子、上排牙齿、牙龈、嘴唇和同侧脸颊。 感觉V3颚分支下排牙齿、牙龈、嘴唇和同侧下颌。 感觉运动感觉：把痛觉、压觉、触觉和温度的感觉传送给脑。 运动：运动的控制。 大部份三叉神经痛的患者经过许多检验后，是什么原因都找不到，也就是属于不明原因所造成的；其余可以找到病因的分述如下：一、三叉神经根被血管压迫到，根据统计在可以找到病因的病人群中，这种是造成三叉神经痛最常见的原因，三叉神经的根部被弯曲的血管压迫所引起的。我们的脑干附近有许多条重要的血管，这些血管因为个人的差异或是随着年岁的增长，它可能变得较为扭曲不直；甚至弯成环状，而把在附近的三叉神经给压着了。二、少于3%的个案是因为神经去髓鞘化所造成的；例如三叉神经痛可能是多发性硬化症（Multiple Sclerosis）在严重时的症状之一，但很少是初期的第一症状。多发性硬化症就是一种神经髓鞘被破坏的疾病。三、极少数案例是因肿瘤压迫到三叉神经所引起的。四、脸部外伤、脸部感染、脸部手术、或者是牙科处理造成三叉神经的损坏，也​​会造成三叉神经痛。五、不明原因引起的，因为并不是所有的案例都找得原因。甚至于有特殊个案是属于遗传体质。 三叉神经痛的症状是一种短暂数秒之内尖锐、像触电或电击的刺痛，但一天可以发生好多次；一般只影响单侧脸，是有少数案例会影响双侧脸。三叉神经痛往往由特有的触发来启动，例如触碰脸部、讲话、吃东西、或刮胡子等；这些触发因子会因人而异。三叉神经痛可能会持续好几天、好几星期或数月后，自行消失数月或数年不等。三叉神经痛的疼痛区域包括了任何一条三叉神经所分布区域，有时可能同时影响二条三叉神​​经，所以疼痛区域为：一、V1（眼分支）：第一分支主要影响眼部、前额和鼻子。二、V2（上颌分支）：第二分支主要影响下眼睑、同侧鼻子、上排牙齿、牙龈、嘴唇和同侧脸颊。三、V3（颚分支）：第三分支主要影响下排牙齿、牙龈、嘴唇和同侧下颌。三叉神经痛分成典型三叉神经痛与非典型三叉神经痛。典型的三叉神经痛是一种尖锐、像触电或电击的刺痛，没有任何脸部麻的感觉或脸无力；典型的三叉神经痛都会有一段时期完全不会痛；而且对一种治疗癫癎的药物，如癫通（Tegretol）有疗效。非典型三叉神经痛除了上述的典型的疼痛外，有些患者还会感受到涨痛、灼热感、博动或挤压痛；有些患者的疼痛是一直持续而不会自行消失。非典型三叉神经痛比较难治疗对药物反应较差。 三叉神经痛的诊断除了一般内科理学检查以及病史询问外，最好加上影像学的检查包括磁振摄影，三叉神经是否有被静脉或动脉压迫到；或者是什么原因都找不到，而大部份的患者是属于什么原因都找不到的。假如找不到病因，除了临床上的疼痛符合三叉神经痛之外，再加上临床上对癫通（Tegretol, carbamazepine）有疗效，就可以确立诊断。对于典型三叉神经痛而言，临床上并不难诊断；比较难诊断的是非典型三叉神经痛。 治疗三叉神经痛的第一首选药物是Cabamazepine （Tegretol，癫通），其他药物有Baclofen（Befon，贝隆芬锭）、Clonaze​​pam（Rivotril，利福全）和Gabapentin（Neurontin），这些药物可以单独使用或合并使用。近期出产的Trileptal，其作用与癫通相同但有较少的副作用。当药物作用也无法控制这种疼痛，对药物反应不佳的病患可以考虑手术治疗。治疗的方法包括减压手术及阻断三叉神经传导等。这些手术的利弊得失必须要与神经外科医师讨论才能有正确的了解。 「神经性疼痛」成因复杂，除了上述常见的三叉神经痛、疱疹后神经痛、和后枕性神经痛外，尚有坐骨神经痛、颈神经根压迫的神经痛、多发性周边神经病变的神经痛、复杂性局部疼痛症候群、多发性硬化症神经痛、癌症相关的神经痛等。这些长期慢性的神经性疼痛，不仅有疼痛的症状，还会合并失眠、焦虑、忧郁等症状，影响工作表现，造成病人社会功能与生活品质的退化，甚至有自杀倾向；除了个人的病痛外，对家庭与社会更是沉重的负担。往往病患常不知道如何就医，只好在各医院、各科别间寻找解痛之道。建议有神经疼痛困扰的病人，寻求专门处理神经性疼痛的神经科医师，以得到适当的治疗与建议；并且切记以下关于神经痛的重要特征：一、神经痛会延着神经的走向而疼痛；二、一般而言，神经痛不是疾病，而是受伤或病变的症状之一；三、许多个案是属于找不到原因的疼痛；四、这种疼痛是可籍由药物、物理治疗或手术来治疗，并非所谓的「绝症」。