Question

写病历有哪些经验可以分享？

Answer 1

首先，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，又是体现一个医生诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。 写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的，可以说只有更好，没有最好。 好的一份病历，如果病人的情况具有典型特点的，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写着对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。 紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时间短短只有不足1小时的病人，也要完整的涵盖现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。临床上不合格的比比皆是。尤其是外科病历。其实，如果吃透这7要素，就写得出来。好的现病史，是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合，归纳，排序，以时间先后为线轴真实体现的，最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础！因为：比如患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。。。要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。注意，询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式！！ 真是判断一个症状非常重要，判断失误，无论你写的多么好的格式都是失败的。我记得我刚从北方来到广东做医生，一天一个病人值班时不适叫我，他说，他心口疼，OK。折腾询问了半天，包括最后让病人用手指给我看那，我发现他的的确确就是剑突下疼痛，再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题，经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，但是：病人告诉你是心口疼，但是书写到病历上就是上腹痛。类似的情况很多，病人只会表达他的不适，不会告诉你问题和疾病这个要自己去找，这个过程就是后面庞大的诊断学知识，和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑，没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的，因为在病历中如何都能看出一个医生的思维！如果是初学者也不要被吓住，你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。 所以说，病历书写，只有更好，没有最好，医学知识无止境啊。。我悲催的同行们。 既往史个人史月经婚育史等等都非常重要，包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索，所以，一定要真实准确的判断和书写。 体格检查一样如此。。没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。 有些还要加上诊断依据，鉴别诊断，这里都能够看出一个医生的水平！ 门诊病历：在短时间内书写出水平，各有各的手段，因为低年资医生是不能出门诊的，就不啰嗦了。 病程记录、各种记录：其实都考验着医生的观察和思维，用心写，就写的好，开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边，一边书写，一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。 只有理论实践，实践理论，理论再实践才能写出好病历。 说说电子病历。很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历，通过写病历积累你的临床经验，提高水平。 睡觉去了，共勉之。 ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- 字体实在是因人而异，我们科室有位医生，字体非常的难于辨认，我也是经过很长时间才习惯他的字，但是，大多数人还好。 我们也经常会批评字写的差的学生，罚他们练习写大病历，但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字体。 还有就是门诊医生实在太忙，写着写着字就飞起来了。 为了大家看看也是由一些医生，字写的还是看得过去，，我将我近期看到的一份3位医生手写的门诊病历贴上来，获得一丝安慰吧。。如果这样还是被认为龙飞凤舞，那就实在没有办法了。 最后一位书写者是偶了，，基本偶的门诊病历都是介样子。：）） 所以，门诊病历病人复诊时随身携带是非常之重要的，医生更多时候的看病依据是病历，然后结合当次就诊时的情况做出来的。 注：门诊病历是有格式的，我的复诊就没有按照要求进行，因为是已经看过多年的老病人，所以我自己写的病历更多是为了方便我以后给病人随诊，所以就有了个人的习惯。这样是允许的。你也可以看到，这是病历的第6页，而这份已经是病人的第N个门诊病历了。如果是首诊，还是必须按照病历要求格式来书写的，否则在检查中不合格啊！！