Question

确诊肝转移瘤需注意哪些？

Answer 1

肝转移瘤为多见的肝脏部恶性癌肿，人体肝脏是众多恶性癌肿易转移的部位，转移瘤多呈现结节状，单发或多发，大部分边界清楚锐利，少部分边界较为清楚，极少部分不清晰，病灶中央多呈现坏死囊变。B超表现多位低回声结节，呈现较宽的晕环牛眼征。CT多为低或等密度影。在重度脂肪肝可以呈现对高度密度影。部分腺癌肝转移伴有钙化，由于大多数肝癌转移瘤少血供，因此增强扫描呈现低密度，富含血管的转移瘤增强后于肝实质密度相似，不易显示。这类型的转移瘤多位自肾细胞癌，胰岛细胞癌，乳腺癌以及恶性黑色素瘤。 转移瘤多保留有原发性肿瘤的某些特征，如卵巢，胰腺的囊腺癌，转移到肝脏仍然呈现囊性表现，肉瘤的肝转移灶常常出现中心坏死以及囊性病变。恶性畸胎瘤的转移灶则显示原发性畸胎瘤相似的表现。 肝转移瘤血管造影影像特点： CT或MRI通常作为介入术前诊断并评价肝转移瘤血供的常用方法，但由于其对比剂剂量及扫描时相的关系，不能准确反映肿瘤血供情况。 经过数字减影的血管造影图像消除了血管以外的一切干扰，其对比分辨率高于常规血管造影10倍，比普通的CT和MR扫描能发现更多的转移病灶。良好的数字减影图像能全程显示肝转移瘤的血供，并可通过超选择性插管造影明确一些肿瘤中染色的情况，故成为研究判断肿瘤血供程度的理想手段，可为选择血管性介入治疗的具体方法提出依据。 介入治疗目前已成为肝脏转移性肿瘤非手术治疗中疗效较好的一种方法。动脉灌注(TAI)能明显提高肝转移瘤局部区域的药物浓度，使被杀伤的癌细胞数目增多，而且能经肝静脉回流到心脏，经动脉循环再次起到对病灶叠加杀伤的作用。 动脉栓塞(TAE)的碘油乳剂作为化疗药物载体能较长时间地滞留于转移瘤的瘤灶内，堵塞住肿瘤的血管，使肿瘤组织血供减少，阻断其营养，肿瘤缺血、缺氧发生坏死，同时能缓慢释放出所携带的化疗药物，延长其肿瘤内停留时间而发挥疗效。肝转移瘤患者肝功能一般正常，合并肝硬化较少，所以碘油乳化剂栓塞后对肝功能影响也较小。 对于肝转移瘤的血液供应问题，目前尚存较多争议。肝动脉参与肝转移瘤的供血已经得到了广泛共识。争议的焦点在于门静脉是否参与肝转移瘤的血液供应。有部分研究认为，肝转移瘤接受双重供血,不仅接受肝动脉供血也接受门静脉供血，且以肝动脉供血为主，门静脉供血次之，门静脉主要参与肿瘤边缘的血供。 近年来研究越来越多的证据显示，门静脉不参与肝转移瘤的血供。这一认识如果成立将使肝转移瘤病例部分化疗药物灌注脾动脉和肠系膜上动脉以期进入门静脉回流的治疗方案，失去理论上的支持。 化疗药物动脉灌注和加用碘油乳剂的肿瘤血管栓塞，应根据血管造影所显示的瘤体的血供情况来确定。对于富血供的瘤灶碘油栓塞至关重要，可先进行化疗药物的动脉灌注，而后将碘油和化疗药物乳化后进行肝段或肝亚段栓塞，使碘油乳化剂充分填充。 对于等血供的瘤灶，方法同样，但碘油乳化剂要稀薄，静脉推注要柔和、缓慢，可将碘油乳剂与非离子造影剂按1∶3或1∶4混合，不仅可以增加透视下显影，还可以减小脂肪滴以利于栓塞肿瘤内毛细血管。对于仅周边有环形染色的等血供的瘤灶，由于碘油栓塞剂很难深入，但可以环绕瘤灶的周边沉积。 因此，可以先行瘤内化疗药物灌注，再行瘤周碘油乳剂栓塞，但碘油剂量要适可而止，以瘤灶的周边不再有碘油沉积为界，否则就可能造成正常肝细胞的损害。对于无染色的少血供的瘤灶，其供血仍来自于肝动脉，除了进行单纯的动脉化疗药物灌注外，也可以进行少量碘油栓塞，虽然碘油乳化剂不能充分填充到肿瘤组织内，但仍能沉积在瘤体的周围血管内，从而延缓侧枝循环的建立。 血管造影所表现的肿瘤供血情况还与导管选插的位置有关，如部分病例行肝总动脉造影时转移瘤表现为乏血供，在行超选择插管直接进入肿瘤供血动脉后复查造影，其又表现为等血供或富血供。探讨其原因可能有以下几点： ①血管数字减影图像密度分辨率高，观察到肿瘤染色浓度较高，相应诊断等血供和富血供的机会也增加。 ②肝总动脉血管造影可以出现水洗征，主要由于肝总动脉造影时，门静脉进入肝脏内的血液为不含造影剂的血液，冲洗了瘤周组织中的染色，使肿瘤染色与周围正常组织密度对比增加，边缘轮廓清晰，这样使等血供和乏血供的肝脏转移瘤显示为富血供和等血供的改变。所以对于肝转移瘤的病例，应尽可能作超选择性肝动脉造影，以防出现判断错误和漏诊。