Question

病例怎么写啊?还有阶段小结?

Answer 1

首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！
其次是主诉！
然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史
再次是病人各个系统的检查．．
然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．

住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常
用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等

Answer 2

• 阶段小结
  1.书写要求
  对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。
  2.书写格式及内容
  记录日期  时间                         阶 段 小 结
  姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业
  住院日期：
  手术日期：
  转科日期：
  转科科别：

• 主诉：
  入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
  入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
  1.主要疾病诊断
  2.其它疾病诊断
  诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
  目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

• 目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
  1.主要疾病诊断
  2.其它疾病诊断

• 诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

Answer 3

首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！
其次是主诉！
然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史
再次是病人各个系统的检查．．
然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．

住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常
用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等