Question

心绞痛如何诊断和治疗？

Answer 1

1．诊断依据

①易患因素和年龄40岁以上；

②典型的症状和体征以及含服硝酸甘油有效；

③发作时心电图有缺血型ST-T改变；

④心电图运动试验或动态心电图阳性；

⑤放射性核素心肌灌注显像阳性，冠状动脉造影结果阳性可确诊。

不稳定型心绞痛在临床表现方面胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

①原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱；

②1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；

③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

2．鉴别诊断

（1）急性心肌梗死：胸痛部位与心绞痛相似，但疼痛剧烈，持续时间可长达数小时以上，常伴有休克、心律失常或心力衰竭，并见发热，含服硝酸甘油疼痛不能缓解。心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查白细胞计数增高及血清心肌坏死标记物增高，红细胞沉降率增快。

（2）心脏神经官能症：多见于中年或绝经期前后的妇女。其疼痛部位在左乳房下或心尖附近，多为短暂的刺痛或持续性胸闷、胸痛，患者常喜欢不时地深吸气或叹息样呼吸。与体力活动无关。常伴有焦虑、心悸、手足麻木及其他神经衰弱等。含服硝酸甘油无效。

（3）其他可引起心绞痛的疾病：如严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性、梅毒性主动脉炎（引起冠状动脉口狭窄），肥厚型心肌病，X综合征（Kemp1973年发现，多见于女性，心电图负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛表现，预后良好，为冠状动脉系统毛细血管功能不良所致）等，依据各病特点，鉴别多不困难。

【治疗】治疗原则是改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

1．发作时的治疗

（1）休息：心绞痛发作时应立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消失。

（2）药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯类制剂。

①硝酸甘油：

0．3～0．6mg，舌下含服。

②硝酸异山梨酯（消心痛）：5～10mg舌下含服，2～5min见效或用喷雾剂吸入。

不稳定型心绞痛必要时在严密心电监测之下，吸氧，镇痛（吗啡5～10mg，皮下注射），硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微量泵输注，应及早开始应用B受体阻断药，抗凝（阿司匹林、肝素）治疗。

2．缓解期治疗积极控制冠心病易患因素，治疗高血压、高血脂、高血糖等，调节饮食，禁绝烟酒，保持适当的体力活动，情绪乐观，尽量避免各种确知足以诱发的因素。

药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作。可单独或交替应用或联合使用下列药物：

（1）硝酸酯制剂。硝酸异山梨酯5～10mg，3／d，或缓释片1片，2／d；单硝酸异山梨酯20mg，2／d，必要时可增加至3／d；5一单硝酸异山梨酯20～40mg，2／d；长效硝酸甘油制剂，

2．5mg，8h 1次；2％硝酸甘油软膏或膜片制药（含5～10mg）涂或贴在胸前、上臂皮肤，作用可维持12～24h。适应于预防夜间心绞痛发作。

（2）p受体阻滞药：美托洛尔25～50mg，2／d；阿替洛尔25～50mg，2／d；比索洛尔

2．5～5mg，1／d；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛25mg，2／d。使用本类制剂应注意禁忌证。

（3）钙通道阻滞药：尤其适用于同时有高血压的患者。常用制剂有：硝苯地平，其缓释剂20～40mg，2／d，控释剂30mg，1／d；尼索地平10～30mg，1／d；氨氯地平5～10mg，1／d；地尔硫革30～60mg，3／d；维拉帕米40～80mg，3／d。副作用有头痛、头晕、血压下降，后二者有P-R间期延长等。

3．血管再通术根据情况，可选择使用外科手术，如经皮腔内冠脉成形术（PTCA）、冠状动脉内支架、激光冠状动脉成形术、冠状动脉斑块旋切术或冠状动脉斑块旋磨术等。

4．中医辨证论治参见中医常见病证“胸痹”。

【预后】心绞痛患者大多可生存多年，但随时有发生急性心肌梗死或猝死的危险，尤其在不稳定型心绞痛中更容易发生。有室性心律失常和传导阻滞者预后较差，但决定预后的主要因素是冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变预后较差，左前降支病变较其他两支严重。