Question

凉山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法（试行）的第五章 医疗服务与费用结算

Answer 1

第二十三条 根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医、购药的原则，按属地管理确定定点医疗机构、定点零售药店。医保经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议。各级医保经办机构按照各自的职责对定点医疗机构、定点零售药店加强监管，规范医疗服务行为。具体办法由州人力资源和社会保障局另行制定。
第二十四条 因医院技术、设备等条件有限不能诊治的病员，应遵循逐级转院原则，经定点医院提出转院意见经参保地医保经办机构审批后方可转入上一级定点医院治疗。
第二十五条 为方便异地长期居住的参保人员就医购药，可在长期居住地选择三家当地医保定点医院和三家定点零售药店，发生医疗费用后出具相关资料由参保单位向医保经办机构申报（灵活就业人员由个人申报），经医保经办机构按规定审核，应支付的医疗费用直接转入参保单位，灵活就业人员直接转入本人银行帐户。
第二十六条 全州统一使用“金保工程”的医疗保险网络系统，在网络覆盖范围内的定点医疗机构、定点零售药店实行医疗保险费用联网即时结算，参保人员医疗费用中应当由医保支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算，属于个人承担的部分，由定点医疗机构、定点零售药店与个人结算。“重症慢性疾病”门诊就医即时结算另行规定。
第二十七条 医保经办机构与定点医院实行按月结算，在结算前对参保职工发生的医疗费用按规定进行抽审，对符合政策范围的医疗费用，支付应付费用的90%，其余10%作为保证金待年度考核后，根据考核情况予以拨付；对定点诊所、定点零售药店实行按月结算，进行定期与不定期检查，对符合政策范围的医疗费用，支付应付费用的95%，其余5%作为保证金待年度考核后，根据考核情况予以拨付。