Question

同样是投保前就罹癌，为什么有人赔、有人不赔？

Answer 1

3位保户投保后没多久，分别得了乳癌、肝癌、大肠癌，专业医生都判断在投保前就有了癌症。保险公司一律拒赔，状告评议中心，结果是几家欢乐几家愁，原因何在？以下案例解说，让我们了解保险中赔与不赔的标准何在。

案例1：投保后1 个半月发现乳癌

保户A在106年9月10日投保手术险，过了疾病等待期后，自己发现左乳有硬块，随即在10月16日到医院检查，诊断罹患了乳癌，11月在医院接受左乳肿瘤和前哨淋巴结切除手术，并植入人工血管，以利后续化疗。她向保险公司申请理赔，经调阅病历，被以保前就已经有乳癌的理由拒赔。评议中心评议后，决定保险公司不必赔保户主张的9万多元保险金。

案例2：投保3 个多月确诊肝癌、骨转移

保户B在105年底投保了残扶险（已更名为失能扶助险）、医疗险，一周后因背部疼痛就医检查，医生诊断说是运动拉伤。到106年4月又因背部及髋关节疼痛，医师详细检查后，确诊为肝癌，右侧髂骨转移性骨癌，合并有多处骨转移。

之后多次住院治疗，病情日益恶化，因肝功能等障害，呈失能状态，申请残扶险及医疗险理赔，虽然保户B投保前无疾病诊疗纪录，保险公司以其肿瘤长大到15公分，按肝癌自然生成时间推演，早在投保前就已有癌症，因此不理赔。B申请评议没多久就病故，父母继续打评议。结果，评议委员一方面同意投保前就有癌症，一方面仍评定保险公司要赔近120万。

案例3：保后2 个半月得知第三期大肠癌

保户C在106年7月底投保癌症险、残扶险（已更名为失能扶助险）、医疗险、重大伤病险等保单，2个半月后因肠胃不适、体重下降、血便等原因就医，旋即检查发现大肠肿瘤，开刀后确诊第三期大肠癌，治疗出院申请保险金。

保险公司调阅病历后认为保户C投保前几个月，因「血便、痔疮、感染性肠胃炎及大肠炎」等原因两次到诊所就医，违反投保告知义务，未告知事项与大肠癌有因果关系，于是拒赔，并解除契约。案经评议中心做成决定，要赔近200万保险金，还要回复保单效力。

三案评议过程，咨询的医疗顾问都认为保户投保前都应已发生癌症，为何没有全照保险公司依保险法第64条违反告知义务，及第127条不赔保前疾病的主张？

关键理由在这里

保险法第127条：「保险契约订立时，被保险人已在疾病或妊娠情况中者，保险人对是项疾病或分娩，不负给付保险金额之责任。」

按照评议决定书的见解，对于保前疾病的认定：保险法第127条立法理由明文揭示：「健康保险关系国民健康、社会安全，增订本条条文，规定被保险人罹患疾病或已值妊娠时，仍可订健康保险契约，以宏实效，惟保险人对于是项疾病或分娩不负给付保险金额责任，以免加重全部被保险人对于保险费之负担」。

又为保护善意被保险人，该条所指「被保险人已在疾病中者」，应限缩解释为该疾病已有外表可见的征象，在客观上被保险人不能诿为不知之情况而言（最高法院90年度台上字第89号裁定意旨参照）。

（图片来源：Shutterstock）

从客观条件衡量，知不知情「很关键」！

【乳癌保户病历透露知情】

罹患乳癌保户A的病历中，曾向医生主诉：「自觉有持续的左乳肿块已6至7个月」，显示乳癌于投保前就存在，并且已有外表可见的征象，在客观上，保户不能诿为不知。

【肝癌保户投保前不知情】

有肝癌及右侧髂骨骨癌，多处骨转移的保户B，评议中心咨询的医疗顾问从病历判断，投保前无疾病纪录，投保后背痛、髋关节痛，应该是肝癌转移髂骨后的症状表现，肝癌在投保前已存在，只是当时不一定具有外表可见的迹象，所以尚难认定B在投保时，客观上知悉自己已罹癌。

【大肠癌保户保前有血便不能证明知情】

至于投保前就因血便、痔疮、肠胃发炎等病因就诊过的保户C，牵涉到是否有违反告知义务及保前即有大肠癌两问题，评议中心针对前项咨询核保专业顾问，认为就诊时医生诊断病名为痔疮、感染性肠胃炎及大肠炎，保户无从知悉是大肠癌，且要保书询问事项没有列出医生所诊断的病名，依照告知义务以「书面询问」为原则，保户C自无违反告知。

后项咨询医疗顾问，判断9公分肿瘤约存在1.5～2年，投保2个半月后才出现肠阻塞症状，之后就医确诊大肠癌，此前从外观上可能无从知道，而投保前就诊2次，医生所告知仅为痔疮及因痔疮出血，保户C说不知道自己投保时已得了大肠癌，应该可信。

知不知情系于医疗顾问判断

如果保户A病历上不曾向医师说已经摸到肿块6～7个月，评议中心会判她赢吗？未必！

保户D在106年投保前做过卫生所 *** x光摄影无异状，5个月后投保医疗险、重大伤病险，数天后到医院检查竟诊断出左乳乳癌一期，肿瘤大小2.2×1.6×1.2cm，保险公司说依乳癌自然生成时间判断，投保前早就有癌症，D女主张没就医诊疗病史，且根本不知情。评议中心医疗顾问却认为「2公分的肿瘤应该通常摸得到」，D女应该已经自知有 *** 肿瘤。

同样在106年投保医疗险、重大伤病险的保户E，保后8个月诊断出乳癌第3期，手术取出2.9×2.5×2 cm肿瘤，保险公司同样用自然生成史主张保前即存在癌症，评议中心医疗顾问说，保前肿瘤有可能已存在，但外表不一定有可见的迹象，「未仔细触诊或做超音波或 *** 摄影」，不一定会发现此一肿瘤存在。

一个说肿瘤病人自己摸得到，一个说没经过X光、医生触诊不一定知道。知情不知情，医疗顾问说了算。

尽可能问明、慎答书面询问事项

以上五例均属评议中心107年度评议决定案，保前疾病争议的情状类似，结果是几家欢乐几家愁。

由于大多数保户没有医学上的专业辨别能力，买保险也不希望日后有所争执、争讼，投保时要详加审视及填答询问事项，所问事项不解之处，最好多了解清楚。超出书面询问事项，虽可不负告知义务违反责任，保险公司不能迳予解约，但仍可能被主张不赔保前疾病。所以说谨慎不吃亏，小心驶得万年船，就是这个道理。至于理赔上争端，评议中心支不支持，好像多少也要有些运气。

（案源：107年评字第583、710、947、977、1024号）

（本文作者为好险在这里总编辑李柏泉）

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