Question

外科护理知识：Fontan手术的术后护理

Answer 1

Fontan手术是将右心房与肺动脉进行连接，缝闭三尖瓣，使腔静脉血液直接引流至肺，在生理上恢复正常循环，它是一种生理性矫治手术，适应于无法根治的复杂性先天性心脏畸形［1］。该手术难度大、术后并发症多，病死率较高［2，3］。我院1990年7月至1998年12月共施行该手术14例，现将术后护理报告如下。

　　1　临床资料

　　14例中男8例，女6例，年龄2～24岁。单心室3例，右室双出口伴肺动脉狭窄6例，重症法乐氏四联症(简称法四)、左室发育不良伴双上腔静脉2例，法四伴右位心1例，三尖瓣闭锁2例。均在全麻体外循环下手术，其中行Fontan手术8例、改良Fontan手术6例。术后呼吸机应用时间17～93 h，监护时间4～8 d。其中3例分别于术后17，21，34 h死于顽固性低心排综合征(简称低心排)，死亡率21.4%。余11例术后住院16～38 d，平均26 d，出院时心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。随访1～8年，存活8例，心功能Ⅰ～Ⅱ级；死亡3例。

　　2　术后护理

　　2.1　体位护理

　　置病人于监护室，取上半身抬高45°，下肢抬高30°［4］，呈“V”字形体位2～3 d，有利于腔静脉血液回流，增加肺循环血量。生命体征稳定后，恢复半卧或平卧位。

　　2.2　呼吸管理

　　本组术后呼吸机应用17～93 h，平均42 h。正确的呼吸机应用和呼吸道管理是病人顺利康复的关键。

　　2.2.1　呼吸机设置和血气监测：本组病人呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高频的通气方式，以防胸内压增加影响腔静脉血回流，潮气量分别为：8例患儿12～15 ml/kg，6例成人8～10 ml/kg；一般不用呼气末正压，3例患儿因低氧血症仅用0.196～0.392 kPa，维持气道压＜2.45 kPa［5］。呼吸机用氧浓度40%左右。常规应用镇静、肌松药，以保持病人安静，如吗啡0.05～0.1 mg/kg，1次/2～4 h；卡肌宁0.3～0.6 mg/kg，1次/2～3 h。4～6 h或调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次，维持pH于7.45～7.5，PaO2＞10.6 kPa，PaCO2 4 kPa左右，以减少肺血管痉挛、降低肺血管阻力。

　　2.2.2　气管插管期间呼吸道护理：成人采用口腔插管，小儿采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班记录插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部体疗1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通畅，选用刺激性小的硅胶吸痰管，以减轻呼吸道刺激，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气2～3次，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇紫绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，紫绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无罗音等。对痰液粘稠者用少量庆大霉素盐水气管内滴入，以稀释痰液易于吸出。病人自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽早停用呼吸机，以免正压通气影响体静脉血液回流。

　　2.2.3　拔管后呼吸道护理：拔管后采用面罩吸氧，定时做肺部体疗，协助排痰。本组3例不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出的方法，有效地解决了呼吸道通畅问题。