Question

哪位朋友能帮写一份严重点的冠心病心绞痛的门诊病历

哪位医生朋友帮忙写份能达到病退程度的门诊病历（包括主诉，现病史，既往史，查体，处置）和一份诊断书（包括诊断，治疗经过，处理意见），冠心病心绞痛或者其他能达到病退程度的疾病都可以，谢谢啦！

Answer 1

01病 程 记 录
2003.2.10 11am患者,男,68岁，以“反复心前区闷痛2个月余，再发10小时”为主诉入院。患者于入院前3个月无明显诱因突然出现心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，疼痛无向他处放射，伴汗出，恐惧感，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏冷发热，无咳嗽，咯粉红色泡沫痰，无人事不省、四肢抽搐，遂就诊于省人民二院(02.12.2)查ECG示“1、心肌供血不足，2、窦性心动过缓。”查心脏彩超提示“1主动脉硬化，2左室舒张功能减弱3室间隔及左室壁稍厚伴运动不协调” 查动态心电图示：“1窦性心律，2偶发房早，3 ST-T段改变。”查血液流变学、血生化、血肌钙蛋白、胸片示“正常血肌钙蛋白拟“12高血压病 高血压心脏病 心功能不全(2级) ”予改善循环，营养心肌等治疗(具体不详)上述症状缓解。此后3月来仍时有再发,静卧可改善。入院前10小时上述症状再发,静卧无改善。遂求诊我院，门诊拟“1急性冠脉综合征2高血压病 高血压心脏病 心功能不全(2级)”收住院。既往4年前高血压病史最高血压190/100mmHg予间断服麦利平(5mg qd)或北京降压0号(1# qd)，无血压监测。尚可登楼二层。平素嗜烟酒,现已戒除。查体：T 36.5℃ P 61次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg，神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,检查合作。皮肤粘膜湿冷，苍白，无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑、紫癜，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。无鼻翼扇动，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀、苍白，牙龈无肿胀，舌质红，苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常。双肺呼吸运动对称，节律规则。双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别为第6、8、10肋间。肺下界移动度正常。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，听觉语音对称。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外0.5cm，范围约2cm。无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界左下扩大。HR 61次/分，律齐，心音弱，胸骨左缘第3、4肋间及心前区可闻及2级吹风样收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动弱，无奇脉，交替脉。周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，反跳痛。未扪及腹内包块，肝脾未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，上、中输尿管点，肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊鼓音，肝上界在右锁骨中线第5肋间，脾界无扩大，胃泡鼓音区存在，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛，叩击痛。四肢活动正常，无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院诊断为“1急性冠脉综合征2高血压病 高血压心脏病 心功能不全(2级)。入院后予减轻心脏负荷，心肌营养药等治疗，生命征监护,告知家属心源性猝死可能，继续观察病情变化。

02病 程 记 录
2002.6.9 6am患者,男,55岁，以“胸闷心悸气促5小时”为主诉入院。患者于入院前5小时无明显诱因突然出现心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，疼痛无向他处放射，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏冷发热，无咳嗽咳痰，咯血，自服“救心丹”等症状无明显好转，遂求诊我院，门诊拟“心肌病”收住院。既往10年前曾有类似病发作。于我院治疗后好转。1年前于省立医院行心脏彩超，提示“肥厚型心肌病”。查体：T 36.5℃ P 52次/分 R 20次/分 BP 80/60mmHg，神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,检查合作。皮肤粘膜湿冷，苍白，无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑、紫癜，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。无鼻翼扇动，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀、苍白，牙龈无肿胀，舌质红，苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常。双肺呼吸运动对称，节律规则。双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别为第6、8、10肋间。肺下界移动度正常。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，听觉语音对称。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2cm。无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界无扩大。HR 52次/分，律齐，心音弱，胸骨左缘第3、4肋间及心前区可闻及2级吹风样收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动弱，无奇脉，交替脉。周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，反跳痛。未扪及腹内包块，肝脾未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，上、中输尿管点，肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊鼓音，肝上界在右锁骨中线第5肋间，脾界无扩大，胃泡鼓音区存在，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛，叩击痛。四肢活动正常，无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后急查血糖21.8mmol/l,心肌酶学“”。入院诊断为“1、”。入院后予硝酸甘油、多巴胺静脉滴注扩冠，减轻心脏负荷，心肌营养药，胰岛素控制血糖等治疗，告知家属患者病情危重，继续观察病情变化。