Question

所有颈椎退变性脊髓压迫都需要手术吗？如何把握手术时机？

Answer 1

您看，到底需不需要手术啊？对于这类患者，我总是详细地了解病情、严格地体检、仔细地研究MRI片，然后告诉病人，你的这种情况不许要手术，他的那种情况需要手术。但是，并不是所有的病人都能明白其中的道理，所以有必要在此告戒病人：并不是所有的颈椎退变性脊髓压迫都需要手术。病情到了什么程度才需手术。要想搞清楚这些问题，首先要向大家介绍无临床症状性颈椎退变性脊髓压迫（影象学表现）和脊髓性颈椎病（颈椎脊髓压迫症）的区别。 无临床症状性颈椎退变性脊髓压迫 没有临床症状，患者并无明确神经受损表现，仅能通过影象学检查才能发现。随着MRI技术的广泛应用，MRI为颈椎病疾病学及诊断学提供了影像学、解剖学全新概念。MRI可以清晰显示颈椎骨性组织及压迫脊髓的病理变化。在采用MRI常规体检时才有发现。遗憾的是这种仅有影像学表现但无临床症状的颈椎退变性脊髓压迫常常被误认为颈脊髓压迫症，即脊髓型颈椎病（cervical spondylosis myelopathy，CSM）。 呢？CSM基本概念应该是：以颈椎间盘退变为主要病理变化，包括其相邻椎体的后缘骨赘形成，造成该节段的椎管容积和矢状径改变，刺激或压迫相应脊髓和（或）血管，并引起相关临床症状及体征。CSM诊断应该以临床症状和脊髓受压引起相应的神经功能障碍而表现的症状和体征为主要依据，结合影像学特征性表现二者相一致才能建立。 因此，不难看出无临床症状性颈椎退变性脊髓压迫（影象学）和颈椎退行性脊髓压迫症是有区别的，二者不能混淆。 但是二者也有联系。“无症状的颈脊髓压迫”可能有多向转归。一种转归是：相当多的中老年人遇到轻度颈椎损伤很可能出现严重脊髓压迫症，却少有骨折或骨折脱位，并发现此类患者在损伤前已经有颈椎严重退变但因无临床症状而未被发现，近期，我院在农忙时就收治了好几例这类患者。这说明无症状而影像学表现脊髓压迫是颈椎退变性变化的病理现象，可能会因颈椎轻度外伤、颈椎运动异常或睡眠姿势异常导致突然发病，尤其颈椎过伸性损伤最常见，但这种病变是CSM的发病基础。另一种转归是长期维持无临床表现的影像学脊髓压迫而不发病，多见于自身活动量较小的中老年人群。这是因为MRI表现颈脊髓压迫影像，仅仅提示颈椎退变性变化中的病理过程或病理现象。CSM发生与发展过程中，在颈椎椎间盘变性突出、相邻椎体后缘骨赘形成及韧带等组织学变化，在影像图片可能出现特征性异常表现，但这种变化最终并非必然导致临床发病。影像学仅能提示颈椎病变的影像表现，与病变实质并非完全一致，也不能单纯用图像来准确提示临床症状和体征，以及影像学上的脊髓压迫征象与临床的相互关系，不仅在MRI，包括在普通X线片、CT扫描图像都可能观察到这种情况发生。因此，仅凭影像学不能、也不可以确定CSM的诊断。如果仅以影像学作为第一诊断依据，往往会导致诊断的错误。 那么无症状的颈脊髓压迫者是否都需要预防性手术？ 临床没有发病，可能长期处于致压物与脊髓相对稳定状态，而仅凭影像学表现不宜实施外科手术。但此类人群应该得到专科医生的密切观察，尤其应注意其MRI的异常和临床变化特点的关系。严格按照CSM诊断标准，不可由于影像学表现而无视临床诊断实施手术，更不宜因为影像学的脊髓压迫而施行预防性手术。临床上，虽然这种情形不需手术，但应告诫此类患者注意防范和加强保护措施，尽量避免临床发病。 但如果已有颈椎局部症状或肢体躯干一过性麻木疼痛，如果出现深反射亢进、肌张力增高或动态锥体束征，而致压物较大并对脊髓压迫严重，一旦出现四肢无力、步态不稳如踩绵状，应尽早手术。更多症状轻微者应该在医生密切观察下，如症状有所加重，尽管尚无锥体束征，也应积极考虑手术。当已知颈椎退变性脊髓压迫时，一旦出现颈椎过度活动时，局部症状加重或有一过性躯干和肢体无力麻木，神经根性疼痛与电生理异常等，又有明显节段性不稳，及时手术非常必要。值得提醒患者的是：目前，我院颈椎前、后入路手术技术非常成熟，已广泛开展。担心手术风险、盲目拒绝手术，延误手术时机，脊髓损伤就很难恢复了。