Question

保险知识讲之保险理赔(2)

Answer 1

　　(四)调查

　　核赔调查在核赔处理中占有重要的位置，对核赔处理结果有决定性的影响。调查就是对客观事实进行核实和查证的过程，核赔调查时需要注意以下几个方面：调查必须本着实事求是的原则;调查应力求迅速、准确、及时、全面;调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项做出任何形式的承诺;调查应遵循回避原则;调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。

　　(五)核定

　　这里的核定含义是对索赔案件做出给付、拒付、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。理赔人员对案卷进行理算前，应审核案卷所附资料是否足以做出正确的给付、拒付处理。如资料不完整，应及时通知补齐相关资料;对资料尚有疑义的案件，需通知调查人员进一步调查核实。理赔人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算，缮制《理赔计算书》和《理赔案件处理呈批表》。具体地说，核定的内容包括：

　　1.给付理赔计算。对于正常给付的索赔案件的处理，应根据保险合同的内容、险种、给付责任、保额和出险情况等计算出给付的保险金额。例如，身故保险金根据合同中的身故责任进行计算;伤残保险金则根据伤残程度及鉴定结果，按规定比例计算;医疗保险金则根据客户支付的医疗费用进行计算。

　　2.拒付。对应拒付的案件，理赔人员作拒付确认，并记录拒付处理意见及原因。对于由此终止的保险合同，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还保费或现金价值以及补扣款项及金额;对于继续有效的保险合同，应在处理意见中注明，将合同置为继续有效状态。

　　3.豁免保费计算。对于应豁免保费的案件，理赔人员应作豁免的确认，同时将合同置于豁免保险费状态。

　　4.理赔计算的注意事项。理赔计算的结果直接涉及客户的经济利益，因此必须保证给付保险金额计算的准确无误;同时理赔计算中涉及到补扣款的项目，需一并计算。在理赔计算时应扣款的项目包括：在宽限期内出险，应扣除欠交保险费;客户有借款及应收利息，应扣除借款及利息;有预付赔款应将预付赔款金额扣除;其他应扣除的项目。应补款项目包括：预交保险费;未领取满期保险金;未领取红利、利差等其他应补款项目。

　　(六)复核、审批

　　复核是核赔业务处理中一个具有把关作用的关键环节。通过复核，能够发现业务处理过程中的疏忽和错误并及时予以纠正;同时，复核对核赔人员也具有监督和约束的作用，防止核赔人员个人因素对核赔结果的影响，保证核赔处理的客观性和公正性，从而也是核赔部门内部风险防范的一个重要环节。复核的内容及要点如下：出险人的确认;保险期间的确认;出险事故原因及性质的确认;保险责任的确认;证明材料完整性与有效性的确认;理赔计算准确性与完整性的确认。

　　审批是根据案件的性质、给付金额、核赔权限以及审批制度对已复核的案件逐级呈报，由有相应审批权限的主管进行审批的环节。对于—些重大、特殊、疑难案件，需成立赔案审查委员会集体对案件进行审理。根据审批的结果，进行相应的处理。批复需重新理赔计算的案件，应退回由理赔计算人员重新理算;批复需进一步调查的案件，应通知调查人员继续调查;批复同意的案件，则移交下一个结案处理环节。

　　(七)结案、归档

　　首先，结案人员根据理赔案件呈批的结果，缮制《给(拒)付通知书》或《豁免保险通知书》，并寄送申请人。拒付案件应注明拒付原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及领款人，提示前来领款。给付案件应注明给付金额，受益人姓名，提示受益人凭相关证件前来办理领款手续。领款人凭《给(拒)付通知书》和相关证件办理领款手续，保险公司应对领款人的身份进行确认，以保证保险金正确支付给合同规定的受益人。领款人可以通过现金、现金支票、银行转账或其他允许的方式领取应得款项，并由保险公司的财务部门按规定支付相应金额的款项。其次，结案人员根据保险合同效力是否终止，修改保险合同的状态，并作结案标识。最后，结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。

　　四、非寿险的理赔流程

　　非寿险理赔的程序主要包括接受损失通知、审核保险责任、进行损失调查、赔偿保险金、损余处理及代位求偿等步骤。

　　(一)损失通知

　　是指保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况，以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求的环节。发出损失通知同样是非寿险被保险人必须履行的义务。

　　1.损失通知的时间要求。根据险种不同，发出损失通知书有时会有时间要求，例如，被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，应当在24小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿。此外，有的险种没有明确的时限规定，只要求被保险人在其可能做到的情况下，尽快将事故损失通知保险人，如果被保险人在法律规定或合同约定的索赔时效内未通知保险人，可视为其放弃索赔权利。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。”

　　2.损失通知的方式。被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供各种必需的索赔单证。如保险单、账册、发票、出险证明书、损失鉴定书、损失清单、检验报告等等。如果损失涉及第三者责任时，被保险人还须出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。

　　3.保险人受理。接受损失通知书意味着保险人受理案件，保险人应立即将保险单与索赔内容详细核对，并及时向主管部门报告，安排现场查勘等事项，然后将受理案件登记编号，正式立案。

　　(二)审核保险责任

　　保险人收到损失通知书后，应立即审核该索赔案件是否属于保险人的责任，审核的内容可包括以下几个方面：

　　1.保险单是否仍有效力。例如，我国财产保险基本险条款规定，被保险人应当履行如实告知义务，否则，保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送达一定天数后终止保险合同。

　　2.损失是否由所承保的风险所引起。被保险人提出的损失索赔，不一定都是保险风险所引起的。因此，保险人在收到损失通知书后，应查明损失是否由保险风险所引起。

　　3.损失的财产是否为保险财产。保险合同所承保的财产并非被保险人的一切财产，即使是综合险种，也会有某些财产列为不予承保之列。例如，我国财产保险综合险条款规定，土地、矿藏、水产资源、货币、有价证券等就不属于保险标的范围之内;金银、珠宝、堤堰、铁路等要通过特别约定，并在保险单上载明，否则也不属于保险标的范围。可见，保险人对于被保险人的索赔财产，必须依据保险单仔细审核。

　　4.损失是否发生在保单所载明的地点。保险人承保的损失通常有地点的限制。例如，我国的家庭财产保险条款规定，只对在保单载明地点以内保险财产所遭受的损失，保险人才予以负责赔偿。

　　5.损失是否发生在保险单的有效期内。保险单上均载明了保险有效的起讫时间，损失必须在保险有效期内发生，保险人才能予以赔偿。例如，我国海洋运输货物保险的保险期限通常是以仓至仓条款来限制的，即保险人承担责任的起讫地点，是从保险单载明的起运地发货人的仓库运输时开始，直到保险单载明的目的地收货人仓库为止，并以货物卸离海轮后满60天为最后期限。又如责任保险中常规定期内发生式或期内索赔式的承保方式。前者是指只要保险事故发生在保险期内，而不论索赔何时提出，保险人均负责赔偿;后者是指不管保险事故发生在何时，只要被保险人在保险期内提出索赔，保险人即负责赔偿。

　　6.请求赔偿的人是否有权提出索赔。要求赔偿的人一般都应是保险单载明的被保险人。因此，保险人在赔偿时，要查明被保险人的身份，以决定其有无领取保险金的资格。例如，在财产保险合同下，要查明被保险人在损失发生时，是否对于保险标的具有保险利益;对保险标的无保险利益的人，其索赔无效。

　　7.索赔是否有欺诈。保险索赔的欺诈行为往往较难察觉，保险人在理赔时应注意的问题有：索赔单证的真实与否;投保人是否有重复保险的行为，受益人是否故意谋害被保险人;投保日期是否先于保险事故发生的日期等等。

　　(三)进行损失调查

　　保险人审核保险责任后，应派人到出险现场实际勘查事故情况，以便分析损失原因，确定损失程度。

　　1.分析损失原因。在保险事故中，形成损失的原因通常是错综复杂的。例如，船舶发生损失的原因有船舶本身不具备适航能力、船舶机件的自然磨损、自然灾害或意外事故的影响等。只有对损失的原因进行具体分析，才能确定其是否属于保险人承保的责任范围。可见，分析损失原因的目的在于保障被保险人的利益，明确保险人的赔偿范围。

　　2.确定损失程度。保险人要根据被保险人提出的损失清单逐项加以查证，合理确定损失程度。例如，对于货物短少的情况，要根据原始单据、到货数量，确定短少的数额;对于不能确定货物损失数量的，或受损货物仍有部分完好或经加工后仍有价值的，要估算出一个合理的贬值率来确定损失程度。

　　3.认定求偿权利。保险合同中规定的被保险人的义务是保险人承担赔偿责任的前提条件。如果被保险人违背了这些事项，保险人可以此为由不予赔偿。例如，当保险标的的危险增加时，被保险人是否履行了通知义务;保险事故发生后，被保险人是否采取了必要的合理的抢救措施，以防止损失扩大等。这些问题直接影响到被保险人索赔的权利。

　　(四)赔偿保险金

　　保险人对被保险人请求赔偿保险金的要求应按照保险合同的规定办理，如保险合同没有约定时，就应按照有关法律的规定办理。若损失属于保险责任范围内，经调查属实并估算赔偿金额后，保险人应立即履行赔偿给付的责任。保险人可根据保险单类别、损失程度、标的价值、保险利益、保险金额、补偿原则等理算赔偿金额。财产保险合同赔偿的方式通常是货币补偿。不过，在财产保险中，保险人也可与被保险人约定其他方式，如恢复原状、修理、重置或以相同实物进行更换等方式。

　　(五)损余处理

　　一般来说，在财产保险中，受损的财产会有一定的残值。如果保险人按全部损失赔偿，其残值应归保险人所有，或是从赔偿金额中扣除残值部分;如果按部分损失赔偿，保险人可将损余财产折价给被保险人以充抵赔偿金额。

　　(六)代位求偿

　　如果保险事故是由第三者的过失或非法行为引起的，第三者对被保险人的损失须负赔偿责任。保险人可按保险合同的约定或法律的规定，先行赔付被保险人，然后被保险人应当将追偿权转让给保险人，并协助保险人向第三者责任方追偿。