Question

如何对脑卒中高危人群的卒中危险因素进行干预？

Answer 1

针对脑卒中高危人群，应该采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。

一、血压管理

定期规范监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，一般将血压控制在140/90mmHg以下，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。对高于目标血压的患者，应早期使用抗高血压药物，使血压达标。

二、血糖管理

有脑卒中／TIA病史或脑卒中高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者应改变生活方式，控制饮食，加强 体育 锻炼。2~3个月后血糖控制仍不满意者，可选用口服降血糖药物或使用胰岛素治疗。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白 7%,但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发的低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。

三、血脂管理

各年龄段定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。

伴有血脂异常的缺血性脑卒中／TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)目标值 1.8mmol/L或至少降低50%;他汀类药物治疗前及治疗中，应注意有无肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。

1.推荐脑卒中高风险患者（根据Framingham量表10年心脑血管事件风险 10%)个体化使用阿司匹林进行一级预防。

2.非心源性缺血性脑卒中／TIA患者的二级预防，要加强科学的危险分层及分层管理（Essen评分或ABCD评分）。除少数情况需要抗凝治疗外，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。

3.高血压患者长期应用阿司匹林，应注意脑出血风险，在血压控制稳定后（ 150/90mmHg)应用。

五、抗凝治疗

1.对于心房颤动不合并缺血性脑卒中／TIA的患者，根据危险分层、出血风险评估和患者意愿，结合当地医院是否具备抗凝监测条件，决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证，应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测国际标准化比值（INR),新一代抗凝药物沙班类具有不用监测INR的优点。

2.对于既往有阵发性或持续性心房颤动的缺血性脑卒中／TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中／TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭深静脉血栓形成或房间隔瘤等。

3.对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。

六、中医药治疗

中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药。