Question

指甲干癣很困扰，治疗、保养看仔细

Answer 1

「医师，我的指甲怎么会这样？这也是干癣造成的吗？为什么我压指甲也会痛？」
这是门诊常见的问题。干癣的表现相当多样性，除了皮肤和关节，指甲病灶也很常见，甚至很多患者因其所苦，到底指甲干癣代表什么意义？一样只是外观上不好看，不痛就可以不管他吗？花点时间来了解吧！
干癣症状多样性 指甲病灶常忽略
干癣表现相当多样性，有时皮肤表现不典型，我们就会看遍全身皮肤找线索。
指甲病灶肉眼就可以轻易看见，但只有在诊断时，要找线索才会注意这一块。
确诊之后，医师常常都只关心皮肤的改善程度和关节痛的减缓程度。于是指甲病灶就渐渐被忽略。
有些患者本身了解指甲很难治疗，效果反应很慢，所以也不会主动提及。
但我们不在乎，就表示指甲病灶不重要吗？
指甲干癣，不是只有外观上的困扰
指甲干癣绝对不是单纯只是外观上问题，对于患者也会有精神上的影响。
指甲病灶会严重影响患者的生活，除了可能会伴随疼痛之外，也会使患者没办法抓住小物品，没办法扣钮扣/绑鞋带，同时摸起来触感也不好。
指甲病灶也会让患者和其他人相处时觉得很难堪，更容易觉得忧郁和焦虑。 有一份问卷询问1728干癣患者，想要了解有关指甲变化和相关症状。
结果显示：有指甲病灶的患者，90％会因为外观上的问题觉得备受折磨。
另外，58.9%患者觉得日常生活受限，56.1%做家事受限，47.9％工作上受到限制。
然而只有35.4%患者接受治疗。
为什么会想要治疗却没有接受治疗呢？
也许，许多患者都觉得指甲病灶无法痊愈，因此放弃治疗。但这样真的好吗？
暗藏于指甲下的风险–关节损伤
隐藏在皮肤和指甲之下是什么问题呢？照个X光会更清楚。
大家可以轻易发现，其实底下暗藏关节破坏的问题。 指甲＆关节 相连在一起
从解剖位置来看，指甲生长板（Nail matrix）会往斜前方长出指甲板（nail plate）。
指甲板 也就是我们外观上看到的指甲，其底部就是粉红色的甲床（Nail bed）。甲床和指甲生长板位置相近。
远端指间关节的伸指肌腱会和指甲的生长板接合在一起，同时被肌腱纤维包住。
为了要再进一步稳定指甲，伸指肌腱会附着到远端指骨的骨膜上，同时也固定在甲床上。
因为这些构造靠在一起，所以当伸指肌腱的接骨点发炎时，就会进一步影响到指甲生长板和甲床，造成指甲病灶。
这样的解剖位置解释为什么指甲和关节炎的严重度有相关性。
干癣患者，多少人会有指甲病灶？
干癣患者约有40-50%会有指甲问题。
但在干癣性关节炎患者上，高达80-90％都会有指甲问题。
就如同前文所述，因为指甲和关节解剖位置相近，指甲病变意味着关节可能也受侵犯，因此指甲病灶是关节炎的预测因子。
但也有少数5%患者只有指甲问题，并没有合并皮肤病灶。
研究也发现，指甲干癣和疾病严重度（病灶体表面积，BSA）有关，也和皮肤疾病的时间长短有关。
指甲一旦发炎产生病灶，常常可以看到指甲上皮消失。指甲上皮是一层半透明的封闭膜，保护指甲生长板。一旦指甲上皮消失，会使指甲生长板进一步受到外在 *** 破坏。
指甲病灶看仔细：指甲生长板 vs 甲床病灶  
指甲干癣病灶主要可以分为两大类，「 指甲生长板受损 」而来的或「 指甲床受损 」造成的。
指甲生长板病灶
a. 点状凹陷 （Pitting nail）：
生长板角化不全造成，其他疾病包括异位性皮肤炎，扁平苔癣和圆秃也会有此项病灶，但如果是比较深的点状凹陷，则比较会出现在干癣。 b. 横向凹陷 （Beu's line）：
整个近端指甲生长板出问题，指甲工厂暂时性停摆，形成一条横向纹路，这也常见于肠病毒感染后的指甲表现。
c. 粗面指甲 （Trachyonychia）：
特征是rough surface（表面粗糙像砂纸）、longitudinal ridging（纵轴纹条、脊状隆起）。
d. 粉碎状指甲 （Crumbling nail）：
指甲变厚变形，表面也变的不规则，这是典型严重干癣指甲和灰指甲的表现。
e. Red spot in lunula：
在指甲近端新月状的指甲弧影上出现红点。
甲床病灶
a. 甲床分离 （Onycholysis）：
远端甲床分离同时旁边围绕红色边缘，这是干癣患者指甲的专一性表现 （more specific for nail PSO）。
b. 甲床角质增生 （Subungal hyperkeratosis）：
因为甲床角化不全，角质过度增生，可以看到指甲增厚现象。
c. 油滴状变色 （Oil spot/Salmon patch）：
如果可以看到这种指甲下黄色油滴状变化，这更是专一性干癣指甲变化，可协助诊断。
d. 线状出血 （Splinter hemorrhage）：
这是因为表皮和真皮层之间的ridge有受伤的微血管造成。这不是专一性表现，最常见的原因是外伤，也可见于心内膜炎，血管炎，湿疹等疾病。 从以上就能得知，指甲干癣表现相当多样性。
哪种表现最常见呢？ 根据研究统计发现，最常见的指甲症状为点状凹陷，其次甲床分离 。
指甲干癣该如何保养？治疗？
医师，我的皮肤都好了，可是我的指甲却还是这样？跟怎么办才好？这样的对话常常在干癣门诊中出现。相较于其他皮肤症状，指甲病灶不只是干癣患者最困扰的症状，也是皮肤科医师相当苦恼的问题。指甲保养该怎么做？治疗该如何选择？接下来我们好好来谈。
如何治疗？治疗前评估最重要！
治疗指甲前，一定要先全盘考虑。
首先，评估指甲严重度，多少指甲有病灶，每个指甲病灶的多寡。
另外，也要考量皮肤病灶范围大小和关节侵犯程度。
同时，患者个人喜欢何种治疗都要列入考虑。 例如：如果只有指甲并没有皮肤侵犯，那外用药物就是相当合适。
如果患者只有轻微指甲病灶同时一点也不在乎，则观察即可。
除了指甲治疗外，教育患者指甲保养，也要列入治疗中的一环。
指甲保养及卫教 最重要
治疗指甲干癣时，第一件也是最重要的事情，就是教导患者如何照顾指甲。
要教导患者如何避免一些活动可能会造成指甲伤害，不要咬指甲，抠指甲。
指甲可以定期修剪，减少指甲外缘断裂，但不要太常修剪指甲。
任何可能会造成指甲伤害的活动都不建议。 如果患者工作需要大量劳力，长期暴露在化学药剂或潮湿环境下，要戴手套。
同时也不要穿太紧的鞋子，会一直摩擦脚趾造成反复伤害。
洗澡完后，手指脚趾都要擦干净，可以用吹风机吹干。
不要让洗发精或沐浴乳残留在指甲内继续 *** 指甲，可擦乳液保养。
当然女性可以修饰这些变形的指甲，借由指甲油抛光是可以接受的，但如果用压克力甲片就尽量避免。
治疗四大武器：外用，光照，口服药物，生物制剂
指甲治疗跟皮肤一样可以分为四大类，包括外用药物/局部类固醇注射，光照治疗，口服药物和生物制剂。
治疗指甲干癣，需要花费许多时间的，而且对于治疗结果又不确定。
因此在给予治疗之前，要和患者讨论，看得到临床效果需要3-6个月，为合理的等待时间。
理想的治疗需要1年之久。
一开始的治疗效果比较缓慢，所以可以拍照纪录，才知道有没有效果。也才能给患者信心。
另外，药物穿透力很差，所以治疗上也会面临困难。
目前对于治疗评估量表，也缺乏一致性且能客观反应的工具，对于各种治疗效果很难比较。 同时又缺乏EBM的治疗和治疗指引，但这不代表现有的治疗都没有效，只是说没有系统性的统计资料。
外用药物
其实许多外用药都有效，但药物依从性（pliance）仍旧是一直存在的问题。
对于患者来说，长期使用外用药物，医嘱服从性很难，因为觉得很不方便。
所以在开立外用药物之前，一定要先和患者沟通，指甲的治疗很缓慢，需要花数个月的时间才会有进步。
同时在治疗期间，也要一直不断给予病患鼓励维持动机，才可以达到理想效果。
除此之外，外用药物很难，应该说几乎不可能穿过指甲板（Nail plate）到达发炎部位。
为了克服此点，首先要先区别到底是生长板（Nail matrix）或者是甲床（Nail bed）的病灶。
如果是生长板病灶，外用药物直接涂在近端指甲沟（Proximal nail fold）。
如果是甲床病灶，选择治疗的药物要能穿过到达甲床才可。举例来说：如果是甲床分离，最好在治疗前和治疗中都要修剪指甲，药物从前缘滴入，才能顺利进入。
不同的外用药物，对于生长板病灶或者是甲床病灶效果也不一样 。
a. 外用类固醇 ：
外用类固醇对于生长板病灶效果比甲床病灶好，临床效果在4-6个月后才看得出来，进一步的效果可以持续到一年。
b. 外用维他命D ：
外用维他命D对于甲床病灶比较有效。
c. 外用Calcineurin inhibitor药膏 ：
例如： Tacrolimus，有一个12周研究，一天于睡前涂一次，涂在近端指甲沟处，不需要包覆住，结果发现指甲有明显改善，对于生长板和甲床病灶一样有效。
d. 外用A酸（Tazarotene） ：
对于甲床病灶比较有效，但常伴随副作用，包括红肿， *** ，脱皮，和甲沟炎。
因为外用类固醇对于指甲生长板病灶比较有效，因此有许多研究看合并其他药物治疗会不会增加其对于甲床病灶可以更有效。
于是，类固醇合并维他命D制剂就变成一个合理的选择。
外用类固醇药膏长期使用，可能会造成涂抹处血管扩张和皮肤萎缩。
因此calcipotriol可以当作安全的交替疗法。（举例来说：周一到周五使用calcipotriol，周六周日两天使用外用类固醇）
局部注射类固醇

局部注射类固醇治疗干癣指甲已经行之多年，但因为治疗时会伴随强烈疼痛感，限制其用途。
以现有的证据来看，对于生长板病灶效果特别好，但对于甲床病灶也有中等程度改善。
对于指甲干癣来说，可以说是相当安全又有效的治疗方式，甚至是点状凹陷（Pitting nail）的最佳选择。
至于施打的方式，每个文献提供的方法也不一样。
但普遍认为，如果是起源于生长板的病灶，可以从近端指甲沟施打。 如果是起源于甲床病灶，就可以从侧边指甲沟（Lateral nail folds）施打。
针头选择主要为28 G或30 G insulin空针。
药物浓度主要是在2.5-10 mg/ml，但笔者本身使用5-10 mg/ml。
注射频率也不一，大多为1个月1次。
光照治疗
虽然短波紫外线B光（nbUVB）和紫外光A光（PUVA）治疗对于皮肤干癣都有非常好的效果，但对于治疗指甲干癣只有一些很少的文献。
总结来看，紫外线B光对于指甲干癣无效，紫外线A光（PUVA）只有一些效果。
为什么会这样？
根据研究2011年研究指出，紫外线B光穿透力太差，指甲板完全挡住紫外线B光。
而紫外线A光（UVA）只有1.65%能量能穿过指甲板，所以还有一点点效果。（皮肤科照光治疗，常见问题一次解答）
口服药物
如果外用药物，局部类固醇注射和光照治疗无效，口服药物是下一阶段的选择。
另外当患者的指甲侵犯是多指的，而且对于生活有很大影响，包括疼痛和功能损伤时，口服药物就可以当成第一线治疗。
如果是严重指甲病灶，同时合并皮肤或关节症状，也要优先考虑口服药物。
2011年有研究发现，34个患者分为两组，一组给予黄色药片MTX(15mg/wk)，一组给予环孢霉素cyclosporin (5mg/kg/day)长达24周。
结果发现MTX对于生长板病灶明显改善，而环孢霉素对于甲床病灶改善效果较佳。
如果以整个指甲评估标准（NAPSI score）来看，两者效果差不多。
另外，口服A酸会让指甲渐渐变细，因此对于甲床角质增生病灶比较有效，对于正常指甲厚度可能会造成指甲萎缩。
也有研究显示，环孢霉素合并和外用维他命D制剂可以增加效果，同时减少复发。
生物制剂
生物制剂对于皮肤干癣和干癣性关节炎的治疗，带给患者非常大的进步，甚至可以达到皮肤病灶完全消失，关节疼痛完全缓解。
当然，这也意味着对于指甲干癣的处理，带来革命性的改变。
通常而言，指甲对于治疗的反应会比皮肤缓慢，但会持续进展。
指甲干癣明显的进展都约在治疗12周后，指甲完全恢复正常需要1年左右。
治疗该如何选？务必跟医师讨论
每个干癣患者指甲严重性不同，同时还要评估有无合并皮肤和关节问题，整体考量之下给予个人化治疗。
每一种治疗方式都有其优缺点，跟医师讨论之后，才能选择适合的治疗方式！
同时，治疗一定要有耐心，要看得到效果都至少需要2~3个月。
不只皮肤需要保养，指甲也需要减少外在 *** ，才能让治疗事半功倍！
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