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如何正确应用无创正压通气?
1、适应症和禁忌症具有呼吸功能不全的表现,并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。
原因与解释:患者出现较为严重的呼吸困难,辅助呼吸肌的动用,而常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时,应及时使用NPPV。
NPPV并发症较少,可随时停用、间断使用,故可以早期试用。但患者必须具备使用NPPV的基本条件:较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。
应用NPPV的禁忌症:意识障碍,呼吸微弱或停止,无力排痰,严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等),未经引流的气胸或纵隔气肿,严重腹胀,上气道或颌面部损伤/术后/畸形,不能配合NPPV或面罩不适等。
NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。
原因与解释:
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明:64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管,而NPPV失败后改用有创通气者,其死亡率仅为10.5%,因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但对于不同类型的急性呼吸衰竭,NPPV使用的支持证据不同。
对于急性加重期COPD(AECOPD)、急性心源性肺水肿(ACPE)和免疫抑制患者,已有较多的RCT研究表明,较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者,仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效,部分患者有避免气管插管的可能,证据尚不充分,临床可以试用,不作为一线治疗手段。而对于肺炎和和ARDS,目前支持证据很有限,对于病情相对较轻者才可试验性使用,但必须严密观察,一旦病情恶化,立即采取气管插管行有创通气治疗,以免延误病情。
2、呼吸机的选择要求能提供双相的压力控制/压力支持,其提供的吸气压力可达到20~30cmH2O,能够提供满足患者吸气需求的高流量气体(60~100L/min),具备一些基本的报警功能;若用于I型呼吸衰竭,要求能提供较高的吸氧浓度(>50%)和更高的流速需求。
3、连接方式应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者,在应用NPPV的初始阶段,口鼻面罩应首先考虑应用,患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。
4、通气模式与参数调节持续气道正压(CPAP)和双水平正压通气(BiPAP)是最为常用的两种通气模式,以后者最为常用。
BiPAP有两种工作方式:自主呼吸通气模式(S模式,相当于PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式,相当于PCV+PEEP)。
因此BiPAP的参数设置包括吸气压(IPAP),呼气压(EPAP)及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值(由后备频率决定)时,即处于S模式;自主呼吸间隔时间超过设定值时,即由S模式转向T模式,即启动时间切换的背景通气PCV。在ACPE患者首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。
BiPAP参数调节原则:IPAP/EPAP均从较低水平开始,待患者耐受后再逐渐上调,直到达到满意的通气和氧合水平,或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如下表所示。
表2双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量10~25cmH2O/7~15ml/kgEPAP3~5cmH2O(Ⅰ型呼吸衰竭时用4~12cmH2O)后备频率(T模式)10~20次/min吸气时间0.8~1.2s5、NPPV转换为有创通气的时机应用NPPV1~2小时病情不能改善应转为有创通气。
原因与解释:
在应用NPPV过程中如何及时、准确地判断NPPV的效果,对于是继续应用NPPV,还是转换为IMV具有重要意义:
一方面可以提高NPPV的有效性,另一方面可避免延迟气管插管,从而提高NPPV的安全性。
对于能够成功应用NPPV的患者的特征可能是:
基础病情较轻,应用NPPV后血气能快速明显改善,呼吸频率下降。而可能失败的相关因素为:较高的APACHEII评分,意识障碍或昏迷,对NPPV的初始治疗反应不明显,胸片提示肺炎,呼吸道分泌物很多,高龄,满口缺齿,营养不良等。
以下经供参考,有不足的地方可以补充。
1、 适应症和禁忌症 具有呼吸功能不全的表现,并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。
原因与解释:患者出现较为严重的呼吸困难,辅助呼吸肌的动用,而常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时,应及时使用NPPV。
NPPV并发症较少,可随时停用、间断使用,故可以早期试用。但患者必须具备使用NPPV的基本条件:较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。
应用NPPV的禁忌症:意识障碍,呼吸微弱或停止,无力排痰,严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等),未经引流的气胸或纵隔气肿,严重腹胀,上气道或颌面部损伤/术后/畸形,不能配合NPPV或面罩不适等。
NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。
原因与解释:
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明:64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管,而NPPV失败后改用有创通气者,其死亡率仅为10.5%,因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但对于不同类型的急性呼吸衰竭,NPPV使用的支持证据不同。
对于急性加重期COPD(AECOPD)、急性心源性肺水肿(ACPE)和免疫抑制患者,已有较多的RCT研究表明,较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者,仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效,部分患者有避免气管插管的可能,证据尚不充分,临床可以试用,不作为一线治疗手段。而对于肺炎和和ARDS,目前支持证据很有限,对于病情相对较轻者才可试验性使用,但必须严密观察,一旦病情恶化,立即采取气管插管行有创通气治疗,以免延误病情。
2、 呼吸机的选择 要求能提供双相的压力控制/压力支持,其提供的吸气压力可达到20~30cmH2O,能够提供满足患者吸气需求的高流量气体(60~100L/min),具备一些基本的报警功能;若用于I型呼吸衰竭,要求能提供较高的吸氧浓度(>50%)和更高的流速需求。
3、 连接方式 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者,在应用NPPV的初始阶段,口鼻面罩应首先考虑应用,患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。
4、 通气模式与参数调节 持续气道正压(CPAP)和双水平正压通气(BiPAP)是最为常用的两种通气模式,以后者最为常用。
BiPAP有两种工作方式:自主呼吸通气模式(S模式,相当于PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式,相当于PCV+PEEP)。
因此BiPAP的参数设置包括吸气压(IPAP),呼气压(EPAP)及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值(由后备频率决定)时,即处于S模式;自主呼吸间隔时间超过设定值时,即由S模式转向T模式,即启动时间切换的背景通气PCV。在ACPE患者首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。
BiPAP参数调节原则:IPAP/EPAP均从较低水平开始,待患者耐受后再逐渐上调,直到达到满意的通气和氧合水平,或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如下表所示。
表2 双水平模式参数设置常用参考值 参数 常用值 IPAP/潮气量 10~25cmH2O/7~15ml/kg EPAP 3~5cmH2O(Ⅰ型呼吸衰竭时用4~12cmH2O) 后备频率(T模式) 10~20次/min 吸气时间 0.8~1.2s 5、NPPV转换为有创通气的时机 应用NPPV1~2小时病情不能改善应转为有创通气。
原因与解释:
在应用NPPV过程中如何及时、准确地判断NPPV的效果,对于是继续应用NPPV,还是转换为IMV具有重要意义:
一方面可以提高NPPV的有效性,另一方面可避免延迟气管插管,从而提高NPPV的安全性。
对于能够成功应用NPPV的患者的特征可能是:
基础病情较轻,应用NPPV后血气能快速明显改善,呼吸频率下降。而可能失败的相关因素为:较高的APACHE II评分,意识障碍或昏迷,对NPPV的初始治疗反应不明显,胸片提示肺炎,呼吸道分泌物很多,高龄,满口缺齿,营养不良等。