Question

如何医治腓总神经损伤

Answer 1

腓总神经损伤一般治疗
　　一、治疗
　　注意预防，如上石膏或夹板前在腓骨头后加用衬垫保护，腘窝或腓骨头处手术时应防止腓总神经损伤。腓总神经损伤应尽早治疗，多数可通过神经直接吻合进行修复，如果神经缺损过大，可考虑选用自体腓肠神经移植修复。临床治疗表明，伤后3个月以内手术的效果最好。闭合性腓总神经伤尽管有自行恢复的可能，但也应尽早手术探查，行松解术、吻合术或神经移植术，如无恢复，可转移胫后肌或行三关节融合术，以改善功能。感觉障碍不在负重区，可不处理。
　　1.腓总神经的显露
　　(1)腘窝部腓总神经的显露：俯卧体位，患肢稍垫高。
　　①切口：自股后腓骨头上约8cm处，沿股二头肌内缘，由下外经腓骨头后方，转向腓骨颈前下，长约12cm。必要时可延长切口。
　　②切开筋膜：在股二头肌内侧深部游离出腓总神经，用橡皮条轻轻牵引，继续向远侧游离，至腓骨头后外稍下。必要时在此处分离出腓总神经浅支与深支。
　　(2)小腿部腓深神经的显露：体位，仰卧位。
　　①切口：沿胫骨前肌外缘切开，其部位及长度视需要而定。
　　②沿切口线切开深筋膜，于胫骨前肌与长伸肌之间分离，显露胫前动脉，静脉紧贴于动脉旁，腓深神经位于动脉外侧。
　　2.胫后肌腱转移纠正足下垂畸形 转移胫后肌腱至足背以代替伸肌功能，有经胫腓骨骨间膜孔转移和经胫骨前内侧皮下转移两种方法。
　　仰卧体位，手术步骤如下：
　　(1)足背内侧缘舟骨结节处做一长2～3cm之纵行切口，显露及游离胫后肌腱，于紧靠其止点处连同骨膜一起切下。
　　(2)于小腿下1/3内侧、胫骨后缘后方做一长5～6cm之S形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露及游离胫后肌腱，将其远段由此切口抽出。注意勿损伤该肌后面的胫后神经血管束。
　　(3)于足背正中相当于外侧楔状骨处做一长2～3cm之纵切口，显露楔状骨，剥离骨膜后用手钻向足底方向钻一骨洞。
　　(4)在足背切口与小腿内侧切口之间做一皮下隧道，将胫后肌腱经皮下隧道拉至足背切口。此时即可缝合足背内侧切口及小腿内侧切口。
　　(5)使足背屈至80°位，用拉出钢丝法将胫后肌腱末端缝合固定于外侧楔状骨的骨洞内。缝合固定时肌腱要保持适当张力。缝合足背正中切口。
　　(6)术后用短腿石膏固定于上述位置，6周后去除石膏及拔除固定钢丝，开始功能训练。
　　二、预后
　　术后神经功能恢复可能不满意，但胫后肌肌腱转移术，可获得比较满意的效果。

Answer 2

腓总神经为混合神经，在膝部的位置很浅表，较易受损伤。我科自1988年8月至1995年12月共收治腓总神经损伤38例，其中二期手术治疗的22例，获随访20例，现报道如下。1 临床资料 1.1 一般资料 20例中男16例，女4例。年龄16～48岁，平均年龄28.9岁。致伤原因：刀砍伤12例，砸伤4例，车祸3例，医源性损伤1例。损伤部位均在膝关节。手术方式：直接神经吻合术5例，神经松解术4例，神经移植术11例。移植神经均取自自体腓肠神经。各术式的神经缺损长度：直接吻合术，神经缺损不超过2.0 cm；神经移植术，神经缺损2.0 cm～7.2 cm，平均缺损3.4 cm。手术时间：伤后4周～14个月，平均4.2个月。 1.2 疗效评定 根据Clawson和Seddon提出的标准，分为优、良、可、差四级。优：M4以上和S4或S3+；良：M3和S3；可：M2和S2；差：M1和S1以下。治疗结果：经2.5年～9年的随访，优10例，良5例，可3例，差2例，优良率75%。其中行神经缝合术优良率60%，神经移植术优良率73%，神经松解术优良率100%。 2 讨论 2.1 手术时机的选择 腓总神经损伤应尽早治疗，多可通过神经直接吻合进行修复，但许多因素影响腓总神经修复的时机。临床资料表明：神经修复手术的疗效和手术时机有重要的关系，伤后3个月以内手术的效果最好，随着伤后至手术之间时间的延长，其神经功能恢复的优良率亦逐渐降低。闭合性腓总神经损伤尽管有自行恢复的可能，但也应尽早手术探查，只要手术准备充分，操作仔细，不会对神经造成伤害而只会有助于社会功能的恢复。 2.2 手术方式的选择 无张力缝合是处理一切神经缝合手术原则。我们认为膝关节在中立位时神经缺损未超过2 cm，选用适度游离神经后直接缝合；如超过2 cm则不应勉强缝合而应选用神经移植，反之会因张力过大导致手术失败或因神经断面神经束分布已不一致，而影响手术效果。也不宜考虑通过屈曲膝关节来达到直接缝合。因为在膝关节固定解除后，腓总神经将一定存在张力，进而使神经的恢复受到严重影响。对于神经损伤，尽管有自行恢复的可能，我们认为也应积极手术松解，作神经松解时既要松解充分，又不要损伤正常的组织。松解粘连不充分不能完全解除神经的压迫，神经恢复不良；松解过多，无疑又加重了神经及周围组织的损伤。对于神经挫伤或局部疤痕压迫，我们认为也应积极进行松解术，局部切开解除疤痕及周围组织的压迫因素作神经外的松解，若神经外膜或束膜纤维组织增生压迫，则切开外膜作神经内松解。本组4例均作神经内松解，优良率100%。 2.3 改善局部营养环境 神经吻合口或移植神经应安置血运丰富的基床上，神经的再生需要有良好血供的保证，尤其是游离神经移植。只有在良好的软组织环境下，神经才能很快重建血运，正常生长。移植的神经除两端外主要依靠周围软组织毛细血管长入来获得血运，故如果修复神经的周围组织是坚硬的疤痕，骨组织神经的再生便会受到影响，甚至无法获得血运形成瘢痕。我们对周围软组织环境差者均采用腓肠肌外侧肌瓣移植，包绕神经及切除皮肤疤痕，筋膜皮瓣移植来改善局部营养环境。 2.4 术后处理 神经修复术后应用石膏托固定患肢于功能位3周以利受伤神经的恢复，术后第2天进行高压氧治疗以促进神经的再生。拆除石膏后可进行理疗，以促进功能恢复，并能防止肌肉萎缩参考资料： http://bbs.21med.com/dispbbs.asp?BoardID=219&ID=7268

Answer 3

腓总神经损伤是小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈外翻功能障碍，足下垂畸形，小腿前外侧和足前内侧感觉障碍，该处的损伤位置比较表浅，神经均可触及，可以尽早的手术，进行手术探查。对于功能不能恢复者，晚期行肌腱移位和踝关节融合矫正足下垂畸形，可以使用提足矫形器，避免在行走过程足尖下垂而导致的异常步态，腓总神经损伤只要积极的治疗是可改善症状的。