小儿支气管哮喘难治吗？
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小儿支气管哮喘反复发作，家长常被困扰着，难道治不好吗？儿童哮喘与多种疾病相关，病因不明确，哮喘的治疗就难以精确，加上多数家长对疾病的认知不足造成哮喘控制不佳。首先哮喘是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作性的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和/或清晨发作或加剧，具异质性，气道对变应原刺激具有高反应性，常伴有广泛多变的可逆性气流受限。外源性变应原是哮喘常见的诱发因素，气温交替变换和不良气味、花粉等都可诱发，尤其是春天花开季节。常有湿疹、变应性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史。除了典型的哮喘，还包括无喘息、也无哮鸣音的不典型哮喘：如咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘和隐匿性哮喘，还有药物引起的哮喘（如阿司匹林哮喘）。根据临床表现哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
一旦明确了哮喘的诊断，尽早开始规范的控制治疗。根据哮喘控制水平分级和风险因素，进行长期的阶梯式治疗，以获得良好的症状控制，并减少哮喘急性发作的风险。治疗方案包括急性发作期的对症处理、持续缓解期的控制药物及缓解药物治疗和并发疾病的病因治疗。治疗期间，每天规律的使用控制治疗药物，达到良好的症状控制，同时根据病情按需使用缓解药物，迅速缓解哮喘症状。
1.哮喘急性发作期的处理
快速缓解症状。吸入速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。急性发作时首选速效β2-受体激动剂沙丁胺醇气雾剂吸入；中重度急性发作，吸入速效β2-受体激动剂SABA，每20分钟间断或连续雾化给药，随后根据病情需要间断给药，每4小时1次；中重度急性加重，吸入速效β2受体激动剂不能缓解的，予糖皮质激素泼尼松龙0.5 1.0mg/kg口服。
2.哮喘慢性持续期的治疗 根据患者病情严重程度和控制水平，选择相应的治疗方案。选择最低有效剂量每日吸入糖皮质激素治疗，防止症状加重和预防复发。吸入性糖皮质激素ICS是慢性持续期哮喘长期治疗的首选药物，局部抗炎作用强，全身性不良反应较少。
（1）控制药物：即维持治疗药物，每日规则使用，并维持长期规范治疗。包括吸入性糖皮质激素ICS（如布地奈德）、白三烯调节剂（孟鲁斯特）、长效β2-受体激动剂LABA（沙美特罗、福莫特罗）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。初始启动低剂量ICS控制治疗，对无法应用或不愿使用ICS、或伴有过敏性鼻炎的患儿，可选用白三烯受体拮抗剂治疗；低剂量ICS效果不佳时可增加ICS剂量，经中等剂量ICS仍无法完全控制时，ICS/LABA联合或ICS/白三烯调节剂联合治疗。不建议长期单独使用长效β2-受体激动剂，因为单独使用长效β2-受体激动剂有哮喘急性加重风险。小于6岁不推荐使用长效β2-受体激动剂LABA。
（2）缓解药物：又称急救药物，有哮喘症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，也可短期用于运动导致的支气管痉挛。包括速效吸入β2-受体激动剂（如沙丁胺醇）、短效口服β2-受体激动剂（特布他林）、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物（异丙托溴铵）、短效茶碱等。其中吸入型速效β2受体激动剂是最有效的缓解药物，是所有年龄段儿童哮喘急性发作的首选药物。中重度哮喘，或单药吸入沙丁胺醇效果不佳时，联合吸入性抗胆碱能药物（异丙托溴铵）增强疗效。
3.病因的治疗：多数哮喘患儿同时并发有变应性鼻炎、胃食管反流、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍和肥胖等疾病。需同时进行相应的病因治疗，哮喘才能得到控制。肥胖哮喘儿童，建议适当运动锻炼，减轻体重。
①变应性鼻炎 予抗组胺药物（酮替芬、氯雷他定）、鼻喷糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂）治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特）治疗。
②胃食管反流 使用H2受体拮抗剂西咪替丁、促胃动力药多潘立酮和质子泵抑制剂；改变体位，取半卧位或俯卧前倾30度；改变食物的形状，少量多餐，减少食物反流。
③鼻窦炎 细菌多为混合感染，抗感染是重要的治疗措施，可选用β-内酰胺类（阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）或阿奇霉素口服，辅以鼻腔灌洗、祛痰药物治疗。疗程至少2周。
④阻塞性睡眠呼吸障碍 带口腔矫治器或舌托口腔矫正器，睡觉时取侧卧位或半坐卧位，肥胖儿减肥，加强运动锻炼；治疗鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎等鼻部疾病；手术治疗（腺体、扁桃体摘除、颜面正颌手术）。
治疗方案的调整
病情缓解后，仍须继续使用控制药物长期规范治疗，每1-3个月评估控制情况，适时调整治疗方案。如哮喘症状控制，并维持至少3个月，可考虑降阶梯治疗，直至维持哮喘控制的最小剂量。单用中高剂量ICS者，ICS剂量减少25~50%；单用低剂量ICS能达到控制时，可改为每日1次给药；ICS和LABA联合使用者，先减少ICS 50%，直至达到低剂量ICS，最后才考虑停用LABA；低剂量ICS治疗能维持控制，并且6个月 1年内无症状反复，可考虑停药观察；
一旦明确了哮喘的诊断，尽早开始规范的控制治疗。根据哮喘控制水平分级和风险因素，进行长期的阶梯式治疗，以获得良好的症状控制，并减少哮喘急性发作的风险。治疗方案包括急性发作期的对症处理、持续缓解期的控制药物及缓解药物治疗和并发疾病的病因治疗。治疗期间，每天规律的使用控制治疗药物，达到良好的症状控制，同时根据病情按需使用缓解药物，迅速缓解哮喘症状。
1.哮喘急性发作期的处理
快速缓解症状。吸入速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。急性发作时首选速效β2-受体激动剂沙丁胺醇气雾剂吸入；中重度急性发作，吸入速效β2-受体激动剂SABA，每20分钟间断或连续雾化给药，随后根据病情需要间断给药，每4小时1次；中重度急性加重，吸入速效β2受体激动剂不能缓解的，予糖皮质激素泼尼松龙0.5 1.0mg/kg口服。
2.哮喘慢性持续期的治疗 根据患者病情严重程度和控制水平，选择相应的治疗方案。选择最低有效剂量每日吸入糖皮质激素治疗，防止症状加重和预防复发。吸入性糖皮质激素ICS是慢性持续期哮喘长期治疗的首选药物，局部抗炎作用强，全身性不良反应较少。
（1）控制药物：即维持治疗药物，每日规则使用，并维持长期规范治疗。包括吸入性糖皮质激素ICS（如布地奈德）、白三烯调节剂（孟鲁斯特）、长效β2-受体激动剂LABA（沙美特罗、福莫特罗）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。初始启动低剂量ICS控制治疗，对无法应用或不愿使用ICS、或伴有过敏性鼻炎的患儿，可选用白三烯受体拮抗剂治疗；低剂量ICS效果不佳时可增加ICS剂量，经中等剂量ICS仍无法完全控制时，ICS/LABA联合或ICS/白三烯调节剂联合治疗。不建议长期单独使用长效β2-受体激动剂，因为单独使用长效β2-受体激动剂有哮喘急性加重风险。小于6岁不推荐使用长效β2-受体激动剂LABA。
（2）缓解药物：又称急救药物，有哮喘症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，也可短期用于运动导致的支气管痉挛。包括速效吸入β2-受体激动剂（如沙丁胺醇）、短效口服β2-受体激动剂（特布他林）、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物（异丙托溴铵）、短效茶碱等。其中吸入型速效β2受体激动剂是最有效的缓解药物，是所有年龄段儿童哮喘急性发作的首选药物。中重度哮喘，或单药吸入沙丁胺醇效果不佳时，联合吸入性抗胆碱能药物（异丙托溴铵）增强疗效。
3.病因的治疗：多数哮喘患儿同时并发有变应性鼻炎、胃食管反流、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍和肥胖等疾病。需同时进行相应的病因治疗，哮喘才能得到控制。肥胖哮喘儿童，建议适当运动锻炼，减轻体重。
①变应性鼻炎 予抗组胺药物（酮替芬、氯雷他定）、鼻喷糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂）治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特）治疗。
②胃食管反流 使用H2受体拮抗剂西咪替丁、促胃动力药多潘立酮和质子泵抑制剂；改变体位，取半卧位或俯卧前倾30度；改变食物的形状，少量多餐，减少食物反流。
③鼻窦炎 细菌多为混合感染，抗感染是重要的治疗措施，可选用β-内酰胺类（阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）或阿奇霉素口服，辅以鼻腔灌洗、祛痰药物治疗。疗程至少2周。
④阻塞性睡眠呼吸障碍 带口腔矫治器或舌托口腔矫正器，睡觉时取侧卧位或半坐卧位，肥胖儿减肥，加强运动锻炼；治疗鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎等鼻部疾病；手术治疗（腺体、扁桃体摘除、颜面正颌手术）。
治疗方案的调整
病情缓解后，仍须继续使用控制药物长期规范治疗，每1-3个月评估控制情况，适时调整治疗方案。如哮喘症状控制，并维持至少3个月，可考虑降阶梯治疗，直至维持哮喘控制的最小剂量。单用中高剂量ICS者，ICS剂量减少25~50%；单用低剂量ICS能达到控制时，可改为每日1次给药；ICS和LABA联合使用者，先减少ICS 50%，直至达到低剂量ICS，最后才考虑停用LABA；低剂量ICS治疗能维持控制，并且6个月 1年内无症状反复，可考虑停药观察；
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