Question

癌症的基因检测与精准治疗

Answer 1

许多病人感念助其起死回生的医生，都会赠与「华陀再世」 匾额。每个人心目中神医的标准，应该是用药神准的医生。为何华佗是华人心目中永远的神医呢？

东汉末年，两名官员倪寻、李延同时来找华佗就诊，两人都是头痛发烧，病痛症状完全相同，华佗却说：「倪寻该用泻药治疗，李延当用发汗药来驱病。」当时有许多人对此提出疑问，华佗回答说：「两位官员发生疾病的原因截然不同，同病异治，所以治疗应用不同的方法。」 华佗马上分别给两人服药，第二天一大早两人一同病好起床了。后世皆谓只要医疗精准、用药如神之医者，就会被尊称「神医」。

癌症医疗三纪元

当年华佗精准医疗治病的概念，更在现代癌症治疗中发光发热。过去癌症用“one size fits all”概念来医疗，依靠过去临床数据给予的经验疗法，同类疾病、相同癌症期数，都给同一套治疗，第一线给A药，失败后则二线给B药。

后来的热点「基因检测」，带动了「标靶治疗」的新纪元，根据病患是否含有特定驱动基因突变，决定是否给予相对应药物。找到该标靶药物之对的病患（Mr. Right）出来，才会投与该药物，例如肺腺癌有EGFR突变，才给予EGFR标靶药；至于那些不属于EGFR药物「对的人」，则全当作另一类病人，打入化疗之列，对这群没有热点基因突变者，只能哀怨以对，丝毫无对症下药的感觉。

近来拜基因检测技术大跃进，「精准医疗」可以相较过去更全面分析个别癌症病患基因变异的相互关系，透过生物信息与临床数据的综合分析，「精准医疗」可以提供癌症病患除了临床检查以外的更多肿瘤生物行为的资讯，帮助病患与医疗团队更能全面掌握自身癌症的进展与预后方向。正所谓「知己知彼、百战百胜」，对抗癌症的当下，难道不用像运动竞赛的规格一样，全盘收集敌军军情后正确解读，这应该是克敌制胜的首要要务吧！

「精准医疗」也能提供医师更为广泛的医疗选项，俾使病患有机会在正确时机给予适合他个人的用药选择。过去标靶治疗时代我们积极替药找合适的病人，现在精准医疗大时代则应该是替每一个病人尽可能找到对的药。此外不但经由高阶、先进国家官方核准之检测平台，让特定药物的使用能够找到更有效的族群，例如Talazoparib要经过BRACAnalysis CDx伴随式诊断平台确诊为BRCA胚系突变患者，方可使用；精准医疗也可以让病患免受「以身试药」之苦、过度或不足医疗之憾，例如Oncotype DX帮助早期乳癌评估复发风险，以决定是否需要术后辅助性化疗。某些遗传基因检测也让病患及家属有机会针对「先天抗癌机制缺陷」，进行更早期的介入医疗与癌症预防。

目前医院在治疗癌症前确实也会做部分基因检测，然而在台湾可能因为基因检测技术门槛甚高、生物讯息分析能力不足、相关法令规章制度不完善以及国家医疗政策方向不明等原因，所以目前医院提供的基因检测，大多还是药物导向型的基因检测，勉强说来还停滞在前面所述的「标靶治疗」的时代，仅提供替药找合适病人的平台，而不是「精准医疗」时代的替每个病人尽可能找到对的药，这对于特定药物不合适的台湾患者，确实有些失望。

案例分享

江小姐，今年50岁，20多年前远从江西嫁到台湾，去年7月在老家因腹痛开刀诊断出子宫内膜癌3期，回台接受后续治疗。入台检查发现术后癌症竟快速扩散至周遭淋巴结及肺。无奈之余，接受化疗2线，都成效不佳，导致肿瘤压迫脊椎，不良于行。经过再次肿瘤取样，将检体送到国外基因检测平台，竟然发现肿瘤细胞含有DNA错误配对修补机制缺失，导致其微小卫星体的不稳定性（MSI）。有此情形，若又有早发性大肠癌家族史，医学上还会进行遗传基因检测排除Lynch症候群，其实，她确实有几位近亲先后罹患大肠癌。而确定为Lynch症候群者，无论其罹患何种类型癌，均有50％的可能将这一突变传递给其子代。所以会推荐对家庭成员进行基因检测。

MSI会导致肿瘤基因突变的积累，让肿瘤能够从免疫治疗中获得改善，而美国FDA于2017年通过免疫疗法可以治疗用于特定生物标记MSI阳性患者，这是FDA第一次基于符合特定生物标记、而非过去基于癌症组织起源作为药品适应症。也就是异病同治的概念，即便不同癌症，也可能因为带有相同的基因突变，而有机会跨癌别找到更多治疗选择。再加上江小姐检测结果显示突变负荷呈现高TMB状态，以及高PD-L1水平，种种生物资讯都明确预测其会大大受益于免疫治疗。

再者，她的基因检测结果也显示同时有mTOR基因异常表现，这是一种子宫内膜癌不算少见的基因变异，只是现今临床工具不易察觉出来。而相同癌症的病患，可能因为带有不同基因突变，而需要选择不同于现今制式化的药物进行治疗。于是肾癌标靶药物同时用在江小姐身上。

虽然江小姐在治疗上医师已至「黔驴技穷」了，但有了精准医疗检测神来一笔之助，不但拨云见日，获得更多有关过去模式所无法得到的病情情报，充足的敌情剖析，使用免疫与标靶的联合疗法，果真病情快速转趋乐观，更让家人遗传癌症潜在风险因此而被检测出来。

如何选择一个有品质的精准医疗检测服务？

大家应该有同样的经验，看似厨房干净的餐厅，不一定卫生条件就是合规的！ 台湾目前基因检测品牌选择很多，检测品质攸关着是否有机会找到更多的治疗选项、是否可以提早发现癌细胞的突变，适时给予有效的治疗，提高疾病治愈的机会。

1.具有国际认证核准： 国际认证核准的基因检测技术，才可以提供可信度高的分析结果。

2.技术经过分析验证： 检测的技术及结果除了通过国际认证核准外，同时也需要经过分析验证。

3.资讯更新快速与世界同步： 才可以确保提供的检测结果及对应用药是最新的资讯。

4.检测方法必须全面完整： 可侦测较完整与癌症相关的基因，并能涵盖各种不同的基因突变型态检测，有机会能找到更多治疗的可能性。

临床上精准医疗检测对于哪些特定族群有帮助？

1.第四期非小细胞肺癌： 广泛基因检测平台除了检测出EGFR、ALK基因就能确保治疗有效，还包含其他尚有药物治疗的罕见基因、免疫治疗相关指标。另外组织搭配液态切片完整检测，能帮助患者从抗药性找出致胜关键。

2.罕见或不常见癌症： 例如分泌型乳癌，有TRK融合基因突变的高度表现，且目前已有有效药物。

3.病况晚期，且现今治疗指南所能提供治疗建议趋近于没有： 如前述案例分享，江女士。

4.高度侵犯性、抗药性的癌症： 如非精原细胞瘤反复治疗失败者，就应该进行DNA错误配对修补机制缺失相关基因的检测。

5.原发位置未明癌症： 精准医疗检测可以预测大多数原发位置未明癌症患者的原发组织。

6.检体组织不足情况： 当此情况出现时，更应该进行广泛性基因检测，让少量检体的癌症患者其生物资讯尽可能一次全面到位，更不应该消耗于多次数的传统单基因分析。

当今癌症治疗中不可或缺的重要一环

精准医疗只是一个工具既不是癌症患者的大救星，也不是大膨风。癌症的完整资讯还是要靠自己与有品质的基因检测平台共同蒐集。有了这些情报，专业精准医疗专家若能解读与用法得当，还真有机会化腐朽为神奇。

文／陈骏逸　卫生福利部台中医院血液肿瘤科医师 ※本文授权自台湾癌症基金会，原文见此。