Question

腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点

Answer 1

1.现病史

　　（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

　　（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

　　（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。

　　2.过去史

　　有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

　　3.个人史

　　有无烟洒嗜好及其程度等。

　　4.家族史

　　有无肿瘤及家族遗传性疾病。

　　5.体格检查

　　（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

　　（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。