2017年执业药师《药理学》考点精析：第四章
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第四章 影响药物效应的因素及合理用药原则
个体差异 随人而异的药物反应称为个体差异。
表现为同样剂量的某一药物在不同病人不一定都能达到相等的血药浓度。 相等的血药浓度不一定都能达到等同的药效。
产生个体差异的原因：
1.药物剂型2. 药动学3.药效学4.临床病理
一、 药物剂型
不同剂型的同一药物因其给药途径不同，其吸收速度不同。
一般：静脉注射>吸入>肌内注射>皮下注射>直肠/ 舌下>口服>粘膜>贴皮
(不同给药途径吸收的优缺点已在药代谢动力学部分阐述过)
药剂当量 指不同药剂所含的相等的药量。
生物当量 指不同药剂能达到相同血药浓度的剂量比值。
近年来生物药学随着药动学的发展，为临床用药提供了许多新的剂型：
缓释制剂 利用无药理活性的基质或包衣阻止药物迅速溶出，以达到比较稳定而持久的疗效。
控释制剂 可以控制药物按零级动力学恒速释放，恒速吸收。
二、 联系用药及药物相互作用
配伍用药是指两种或两种以上药物联合使用，其目的(除达到多种治疗目的以外)是提高疗效，减少(或降低)不良反应。
配伍用药的结果：
协同作用 配伍用药后疗效提高
增强作用： 药理作用大于相加
拮抗作用 配伍用药后疗效减弱
1. 配伍禁忌 药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用，而影响疗效或毒性反应。
多药合用是比较常见的，往往可以获得病人和家属暂时的欢心，认为医生已尽了努力。但一般来说除少数情况外多药合用是无益的，有时甚至是有害的。实践证明，多药合用，产生疗效协同仅是少数药物之间。至于不良反应的拮抗，也只有少数场合下，才得以实现。
多药合用，由于药物相互作用，引起的不良反应将会大大增多。因此，一般除非必须，宁少勿滥。
2.影响药动学的相互作用
(1)吸收 药物间相互作用而影响吸收的如：四环素与Fe++、、Ca++等因络合互相影响其吸收。
空腹服药吸收较快。
食物对药物吸收总的来说影响不大，故无特异性禁忌。
(2)血浆蛋白结合 双香豆素抗凝药易受阿司匹林等解热镇痛药置换而使其在血中游离型双香豆素量增加
产生出血、低血糖反应。
口服降血糖药受阿司匹林置换而致低血糖反应。
(3)肝脏生物转化 肝药酶诱导剂：苯巴比妥，利福平，苯妥英钠，烟，酒等能增加在肝转化药物的消除
药物转化 - 使药效减弱。
肝药酶抑制剂：异烟肼，氯霉素，西米替丁(H2阻断剂抑制胃液分泌)等能减慢在肝转化药物的消除 - 使药效增强。
⑷ 肾排泄 利用离子障原理，碱化尿液可加速酸性药物自肾排泄，减慢碱性药物自肾排泄。
水杨酸盐竞争性抑制甲氨喋啶(抗肿瘤药)自肾小管排泄而增加后者的毒性(胃肠道粘膜损害，白细胞下降、血小板下降、脱发，肝肾损害)
3. 影响药效学的相互作用
⑴ 生理性拮抗/协同 服用镇静催眠药(中枢抑制)后饮酒或喝浓茶会加重或减轻中枢抑制作用。
⑵ 受体水平的协同/拮抗
协同：β受体阻断药与肾上腺素合用可能导致高血压危象。
⑶ 干扰神经递质的转运 三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺再摄取，可增加肾上腺素及拟似药(酪胺等)的升压反应，而抑制可乐定及甲基多巴。
第二节 机体方面的因素
一、 年龄
1.小儿 ⑴处于生长发育期：使用激素会影响儿童体质，使用中枢抑制剂影响智力。
⑵肝功能发育不全：对在肝脏进行转化的药物敏感。
⑶肾功能发育不全：药物消除缓慢。
⑷血浆蛋白总量较少：药物血浆蛋白结合率较低。
⑸二岁以上婴儿血脑屏障不完善，对吗啡特别敏感易产生呼吸中枢抑制。
2.老人 在医学上一般以65岁以上为老人。
老人代谢减退，各器官功能逐渐减退，代偿适应能力较差。
对药物的耐受性一般也较差，老年人用药量应减为成人剂量的3/4，有些药应根据其特点，适当增减剂量或决定禁用。
二、 性别
性别对药物的反应在性质上并无差异，但女性多数比男性对药物敏感。此外，妇女体重也较男子轻，用药量应酌减，另一方面，妇女又有月经、妊娠、授乳的生理特点，应予注意。
月经期：泻药或抗凝血药可引起月经过多，流血不止。
孕期：防止药物引起致畸及流产(奎宁兴奋子宫)
授乳期：应考虑到乳汁对婴儿的影响。
三、 遗传异常
遣传异常主要表现为对药物体内转化的异常。
快代谢型(EM)：使药物快速灭活。
慢代谢型(PM)：使药物缓慢灭活。 从而影响血药浓度及效应的强弱久暂。
6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者对伯氨喹、磺胺药等药物易发生溶血反应。
四、 病理情况
病理状态的不同，可以对药物产生直接影响。
1. 肝脏疾病：肝功能不全，可致肝转化能力减弱，使药物作用延长。
2. 肾脏疾病：肾功能不全，使肾排泄减慢，而使半衰期延长。
3. 神经功能抑制：如巴比妥类中毒时能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊厥。惊厥时却能耐受较大剂量苯巴比妥。
4. 阿托品极量(1mg/次)在抢救有机磷中毒时的使用(1-2mg/次)甚至可用到(5-10mg/次)
5. 强心甙仅对心源性水肿患者有利尿作用。
6. 解热镇痛药仅发热病人有退热作用。而不能使正常人体温下降。
7. 氯丙嗪诱发癫痫。
五、 心理因素
患者的精神状态与药物疗效关系密切。忧郁、悲观不能配合治疗，对某些抑制性药物，反应较严重，如氯丙嗪在忧郁病人可能出现自杀倾向。
安慰剂是不具药理活性的剂型，对于头痛、心绞痛、神经管能症等能获得30%-50%的疗效，就是通过心理因素获得的。
六、 机体对药物反应的变化
1. 致敏反应：是变态反应。
2. 快速耐受性：药物在短时间内反复应用数次后药效递减直至消失。(如麻黄碱升压，因促进神经末梢释放儿茶酚胺，当释放耗竭时即不再有作用)
3. 耐受性：连续用药后机体对药物的反应强度递减，程度较快速耐受性轻也较慢，不致反应消失，增加剂量可保持药效不减。
4. 习惯性：停药后病人发生主观感觉不适，需要再次连续使用药物，停药不致对机体形成危害。
5. 成瘾性：一些麻醉药品，用药时产生欣快感，停药后会出现严重的生理机能紊乱。
6. 依赖性：习惯性及成瘾性都有主观需要连续用药故统称为依赖性。
7. 耐受性/抗药性：指病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物敏感性降低。
第三节 合理用药原则
从理论上讲，合理用药是要求充分发挥疗效，避免或减少不良反应。主要从药物的选择、剂量的选择、给药时间间隔的选择、给药途径的选择和药物疗程或给药总次数等方面综合考虑。
个体差异 随人而异的药物反应称为个体差异。
表现为同样剂量的某一药物在不同病人不一定都能达到相等的血药浓度。 相等的血药浓度不一定都能达到等同的药效。
产生个体差异的原因：
1.药物剂型2. 药动学3.药效学4.临床病理
一、 药物剂型
不同剂型的同一药物因其给药途径不同，其吸收速度不同。
一般：静脉注射>吸入>肌内注射>皮下注射>直肠/ 舌下>口服>粘膜>贴皮
(不同给药途径吸收的优缺点已在药代谢动力学部分阐述过)
药剂当量 指不同药剂所含的相等的药量。
生物当量 指不同药剂能达到相同血药浓度的剂量比值。
近年来生物药学随着药动学的发展，为临床用药提供了许多新的剂型：
缓释制剂 利用无药理活性的基质或包衣阻止药物迅速溶出，以达到比较稳定而持久的疗效。
控释制剂 可以控制药物按零级动力学恒速释放，恒速吸收。
二、 联系用药及药物相互作用
配伍用药是指两种或两种以上药物联合使用，其目的(除达到多种治疗目的以外)是提高疗效，减少(或降低)不良反应。
配伍用药的结果：
协同作用 配伍用药后疗效提高
增强作用： 药理作用大于相加
拮抗作用 配伍用药后疗效减弱
1. 配伍禁忌 药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用，而影响疗效或毒性反应。
多药合用是比较常见的，往往可以获得病人和家属暂时的欢心，认为医生已尽了努力。但一般来说除少数情况外多药合用是无益的，有时甚至是有害的。实践证明，多药合用，产生疗效协同仅是少数药物之间。至于不良反应的拮抗，也只有少数场合下，才得以实现。
多药合用，由于药物相互作用，引起的不良反应将会大大增多。因此，一般除非必须，宁少勿滥。
2.影响药动学的相互作用
(1)吸收 药物间相互作用而影响吸收的如：四环素与Fe++、、Ca++等因络合互相影响其吸收。
空腹服药吸收较快。
食物对药物吸收总的来说影响不大，故无特异性禁忌。
(2)血浆蛋白结合 双香豆素抗凝药易受阿司匹林等解热镇痛药置换而使其在血中游离型双香豆素量增加
产生出血、低血糖反应。
口服降血糖药受阿司匹林置换而致低血糖反应。
(3)肝脏生物转化 肝药酶诱导剂：苯巴比妥，利福平，苯妥英钠，烟，酒等能增加在肝转化药物的消除
药物转化 - 使药效减弱。
肝药酶抑制剂：异烟肼，氯霉素，西米替丁(H2阻断剂抑制胃液分泌)等能减慢在肝转化药物的消除 - 使药效增强。
⑷ 肾排泄 利用离子障原理，碱化尿液可加速酸性药物自肾排泄，减慢碱性药物自肾排泄。
水杨酸盐竞争性抑制甲氨喋啶(抗肿瘤药)自肾小管排泄而增加后者的毒性(胃肠道粘膜损害，白细胞下降、血小板下降、脱发，肝肾损害)
3. 影响药效学的相互作用
⑴ 生理性拮抗/协同 服用镇静催眠药(中枢抑制)后饮酒或喝浓茶会加重或减轻中枢抑制作用。
⑵ 受体水平的协同/拮抗
协同：β受体阻断药与肾上腺素合用可能导致高血压危象。
⑶ 干扰神经递质的转运 三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺再摄取，可增加肾上腺素及拟似药(酪胺等)的升压反应，而抑制可乐定及甲基多巴。
第二节 机体方面的因素
一、 年龄
1.小儿 ⑴处于生长发育期：使用激素会影响儿童体质，使用中枢抑制剂影响智力。
⑵肝功能发育不全：对在肝脏进行转化的药物敏感。
⑶肾功能发育不全：药物消除缓慢。
⑷血浆蛋白总量较少：药物血浆蛋白结合率较低。
⑸二岁以上婴儿血脑屏障不完善，对吗啡特别敏感易产生呼吸中枢抑制。
2.老人 在医学上一般以65岁以上为老人。
老人代谢减退，各器官功能逐渐减退，代偿适应能力较差。
对药物的耐受性一般也较差，老年人用药量应减为成人剂量的3/4，有些药应根据其特点，适当增减剂量或决定禁用。
二、 性别
性别对药物的反应在性质上并无差异，但女性多数比男性对药物敏感。此外，妇女体重也较男子轻，用药量应酌减，另一方面，妇女又有月经、妊娠、授乳的生理特点，应予注意。
月经期：泻药或抗凝血药可引起月经过多，流血不止。
孕期：防止药物引起致畸及流产(奎宁兴奋子宫)
授乳期：应考虑到乳汁对婴儿的影响。
三、 遗传异常
遣传异常主要表现为对药物体内转化的异常。
快代谢型(EM)：使药物快速灭活。
慢代谢型(PM)：使药物缓慢灭活。 从而影响血药浓度及效应的强弱久暂。
6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者对伯氨喹、磺胺药等药物易发生溶血反应。
四、 病理情况
病理状态的不同，可以对药物产生直接影响。
1. 肝脏疾病：肝功能不全，可致肝转化能力减弱，使药物作用延长。
2. 肾脏疾病：肾功能不全，使肾排泄减慢，而使半衰期延长。
3. 神经功能抑制：如巴比妥类中毒时能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊厥。惊厥时却能耐受较大剂量苯巴比妥。
4. 阿托品极量(1mg/次)在抢救有机磷中毒时的使用(1-2mg/次)甚至可用到(5-10mg/次)
5. 强心甙仅对心源性水肿患者有利尿作用。
6. 解热镇痛药仅发热病人有退热作用。而不能使正常人体温下降。
7. 氯丙嗪诱发癫痫。
五、 心理因素
患者的精神状态与药物疗效关系密切。忧郁、悲观不能配合治疗，对某些抑制性药物，反应较严重，如氯丙嗪在忧郁病人可能出现自杀倾向。
安慰剂是不具药理活性的剂型，对于头痛、心绞痛、神经管能症等能获得30%-50%的疗效，就是通过心理因素获得的。
六、 机体对药物反应的变化
1. 致敏反应：是变态反应。
2. 快速耐受性：药物在短时间内反复应用数次后药效递减直至消失。(如麻黄碱升压，因促进神经末梢释放儿茶酚胺，当释放耗竭时即不再有作用)
3. 耐受性：连续用药后机体对药物的反应强度递减，程度较快速耐受性轻也较慢，不致反应消失，增加剂量可保持药效不减。
4. 习惯性：停药后病人发生主观感觉不适，需要再次连续使用药物，停药不致对机体形成危害。
5. 成瘾性：一些麻醉药品，用药时产生欣快感，停药后会出现严重的生理机能紊乱。
6. 依赖性：习惯性及成瘾性都有主观需要连续用药故统称为依赖性。
7. 耐受性/抗药性：指病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物敏感性降低。
第三节 合理用药原则
从理论上讲，合理用药是要求充分发挥疗效，避免或减少不良反应。主要从药物的选择、剂量的选择、给药时间间隔的选择、给药途径的选择和药物疗程或给药总次数等方面综合考虑。
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