ABPA简介
目录
- 1 概述
- 2 疾病名称
- 3 英文名称
- 4 缩写
- 5 ABPA的别名
- 6 分类
- 7 ICD号
- 8 流行病学
- 9 过敏性支气管肺曲霉病的病因
- 10 发病机制
- 11 过敏性支气管肺曲霉病的临床表现
- 11.1 过敏性支气管肺曲霉病的典型表现
- 11.2 过敏性支气管肺曲霉病的不典型表现
- 12 过敏性支气管肺曲霉病的并发症
- 13 实验室检查
- 14 辅助检查
- 15 过敏性支气管肺曲霉病的诊断
- 16 鉴别诊断
- 17 过敏性支气管肺曲霉病的治疗
- 18 预后
- 19 过敏性支气管肺曲霉病的预防
- 20 相关药品
- 21 相关检查
1 概述
ABPA（allergic broncho pulmonary ergillosis，过敏性支气管肺曲霉病）是机体对曲霉抗原的过敏反应，为过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病，1952年在英国首先报道。其致病曲霉以烟曲霉最常见，赫曲霉、稻曲霉（A.oryzae）、土曲霉偶可见到。ABPA急性期主要症状有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。其中咯血绝大多数为痰血，但有4%患者咯血量偏大。急性期症状持续时间较长，往往需要激素治疗半年才能消退，少数病例演变为激素依赖性哮喘期。偶见过敏性支气管肺曲霉病 与曲霉球同时存在。过敏性支气管肺曲霉病 在极少数也可以出现肺外播散，如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔渗液等。糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状，并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。
2 疾病名称
ABPA
3 英文名称
allergic broncho pulmonary ergillosis
4 缩写
过敏性支气管肺曲霉病
5 ABPA的别名
变应性支气管肺曲霉菌病；allergic bronchopneumonic ergillosis；allergic bronchopulmonary ergillosis
6 分类
呼吸科 > 感染性疾病 > 肺真菌病 > 肺曲霉病
7 ICD号
B44.8
8 流行病学
ABPA的发病率缺少准确统计资料。英国一份报告称46例门诊哮喘病人中11%符合ABPA诊断标准。美国报道42例激素依赖型哮喘中有7%具备ABPA的7条主要诊断标准（见后）。一组烟曲霉皮试阳性哮喘患者中有28%符合ABPA的临床与血清学标准。据非丝虫病流行的爱丁堡某门诊部报道，一组表现为肺浸润和嗜酸性粒细胞增高的患者中有51%为ABPA。早年曾认为本病在英国较美国更常见。但后来在哮喘人群的直接皮试调查表明，北美和英国的ABPA患病率相似。女性略高于男性 （1.3∶1），诊断时平均年龄45±13岁，56%患者在10岁前有哮喘。慢性哮喘和支气管扩张症患者中患病率较高，肺囊性纤维化患者中6%～11%合并ABPA，提示气道炎症或黏液纤毛功能障碍可能促进本病的发生。亦有报道过敏性支气管肺曲霉病发病具有家族性倾向，可能存在遗传因素的影响。
9 ABPA的病因
ABPA大部分病例是由于对曲菌高度过敏所致，特别是对熏烟曲菌过敏，但临床上对白色念珠菌、蠕虫孢子、月状弯孢霉等免疫反应得各种临床表现。
10 发病机制
ABPA是机体对曲霉抗原的过敏反应，主要的不是病原体直接引起组织损伤。患者血清多克隆特异性Ig和总IgE明显升高。与烟曲霉皮试阳性哮喘或曲霉球患者比较，过敏性支气管肺曲霉病患者的多克隆Ig的各种亚型和所有抗原特异性Ig均趋于上升。从患者支气管肺泡灌洗液中可测得抗原特异性IgA和IgE的抗体，提示它们在肺局部产生；支气管肺泡灌洗液抗原特异性IgG虽然增加，而血清中亦见增加，不能证明其在肺局部产生。抗原特异性抗体是异质性的，尽管90%以上患者中可以发现抗Ag7抗体，但不同个体差异很大。在烟曲霉复制的猴过敏性支气管肺曲霉病实验模型中发现IgE和IgG可使其病理改变被动转移，表明Ig可以介导过敏性支气管肺曲霉病的某些局部反应。在过敏性支气管肺曲霉病急性期除IgG和IgE升高外，患者周围淋巴细胞亦释放抗原特异性IgE。与肺外烟曲霉感染不同，过敏性支气管肺曲霉病急性加重期患者补体激活，循环血中出现C1q沉淀素，提示免疫复合物的存在。故推测过敏性支气管肺曲霉病的支气管痉挛为I型过敏反应（IgE）介导，而支气管及其周围的炎症反应由Ⅲ型过敏反应（免疫复合物）所介导。细胞免疫反应在过敏性支气管肺曲霉病发病机制中的作用不能肯定，虽然病理上可见单核细胞浸润和肉芽肿形成，但皮肤迟发型过敏反应和周围血淋巴细胞对烟曲霉抗原的增殖反应缺如。在正常宿主曲霉的致病力很弱，但它的某些产物可以抑制趋化和调理作用，从而削弱吞噬细胞的吞噬功能。在鼠的曲霉感染模型已经证明，病原菌产生的弹性蛋白酶与其组织侵袭力相一致。因此，除过敏反应外，曲霉抑制宿主吞噬细胞吞噬功能和组织侵袭作用在过敏性支气管肺曲霉病发病机制中也起一定作用。
ABPA的病理改变包括渗出性细支气管炎、黏液嵌塞、支气管中心性肉芽肿、近端支气管的囊性支气管扩张、肺不张和嗜酸性粒细胞肺炎。支气管黏膜常见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。引起黏液嵌塞的栓子由浓缩的退化嗜酸性粒细胞板层 （lamellae）及曲霉菌丝所组成。嵌塞的近端支气管扩张，而远端保持正常，有别于通常的细菌性感染。除嗜酸性粒细胞浸润外，偶见肺实质坏死性肉芽肿和闭塞性细支气管炎。尽管病理标本上存在明显的嗜酸性粒细胞浸润，但支气管肺泡灌洗液中很少见到，与慢性嗜酸性粒细胞肺炎和过敏性肺血管炎（churgstraus综合征）明显不同。
11 ABPA的临床表现
11.1 ABPA的典型表现
急性期主要症状有喘息（96%）、咯血（85%）、黏脓痰（80%）、发热（68%）、胸痛（55%）和咳出棕色痰栓（54%）。其中咯血绝大多数为痰血，但有4%患者咯血量偏大。急性期症状持续时间较长，往往需要激素治疗半年才能消退，少数病例演变为激素依赖性哮喘期。由于对急性发作期界定不一，其发生频率报道不一。一组50例过敏性支气管肺曲霉病经5年随访发现有29%的患者由于呼吸道症状误工10天以上；250例1年的观察有17例出现X线上的急性浸润，66%患者出现慢性气急。在过敏性支气管肺曲霉病虽然哮喘症状较轻，但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素。
影像学改变大多出现于病程的某一阶段。一过性X线改变平均每两年出现1次，并不总是与急性症状相关联。肺上叶改变更常见，为下叶的2～3倍。病变性质包括肺实变、肺不张、条状阴影（气道壁增厚）、分叉或直线状条带影（黏液嵌塞）以及囊状圆形阴影（支气管囊状扩张）。80%～90%患者出现不同程度的肺浸润，从小片状至大片状的整叶实变，其中黏液嵌塞是过敏性支气管肺曲霉病常见、并有一定特征性的X线征象，有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据，占全部一过性病变的近1/3。典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影。据报道，急性浸润期后有半数患者呈现持续局限性改变；有80%患者在浸润消散后原先正常肺区内显示持续性的环状阴影；30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少。
ABPA患者的肺功能损害包括肺动力学和气体交换的异常，但变化不定，主要取决于疾病的活动程度。静止期过敏性支气管肺曲霉病多为阻塞性损害，而出现肺浸润的急性加重期则合并限制性损害。与哮喘类似程度的气道阻塞对β2受体激动药的反应逊于哮喘。肺弥散量降低，表明气体交换障碍。有研究表明，过敏性支气管肺曲霉病可逆性气道阻塞伴弥散量降低与肺容积减少相平行。随着病程进展，常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的肺纤维化，肺功能损害进一步加重。
11.2 ABPA的不典型表现
偶见ABPA与曲霉球同时存在。ABPA在极少数也可以出现肺外播散，如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔渗液等。
12 ABPA的并发症
ABPA可合并肺囊性纤维化。
13 实验室检查
血清总IgE升高（＞1000ng/m1）。曲霉沉淀素抗体阳性。血清特异性：IgE和IgG抗体升高。周围血嗜酸性粒细胞增加。
14 辅助检查
影像学改变大多出现于病程的某一阶段。一过性X线改变平均每两年出现1次，并不总是与急性症状相关联。肺上叶改变更常见，为下叶的2～3倍。病变性质包括肺实变、肺不张、条状阴影（气道壁增厚）、分叉或直线状条带影（黏液嵌塞）以及囊状圆形阴影（支气管囊状扩张）。80%～90%患者出现不同程度的肺浸润，从小片状至大片状的整叶实变，其中黏液嵌塞是过敏性支气管肺曲霉病常见、并有一定特征性的X线征象，有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据，占全部一过性病变的近1/3。典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影。据报道，急性浸润期后有半数患者呈现持续局限性改变；有80%患者在浸润消散后原先正常肺区内显示持续性的环状阴影；30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少。
15 ABPA的诊断
ABPA诊断不易。其诊断标准的单项条款不具特异性。54%哮喘患者胸片上可见条带状阴影，20%～28%患者可以有阳性烟曲霉即刻皮肤反应，22%患者对8种曲霉抗原至少有1种出现血清沉淀素阳性。过敏性支气管肺曲霉病的必备诊断标准包括：①哮喘（轻重不一）；②肺浸润；③曲霉抗原即刻皮肤反应阳性；④血清总IgE升高（＞1000ng/m1）；⑤曲霉沉淀素抗体阳性；⑥血清特异性：IgE和IgG抗体升高；⑦周围血嗜酸性粒细胞增加。上述标准对急性加重期患者诊断准确性较高。
16 鉴别诊断
在ABPA出现肺浸润者周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高（平均2000～14000ng/ml）均相当显著，可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分。总IgE升高可以早于急性发作的临床症状，被认为是激素治疗的指征。缓解期（自发或经治疗）患者肺浸润、血液嗜酸性粒细胞增高、甚至皮肤试验及血清学诊断指标均可缺如，诊断困难。轻度加重期患者的诊断亦常被延误，直至肺浸润和血清学标准等指标出现才能确诊。关于血清学诊断技术，放射免疫法和ELASA法测定特异性IgE和IgG较对流免疫电泳法和免疫扩散法对于区别过敏性支气管肺曲霉病与哮喘其敏感性和特异性均为优越，对于孤立性曲霉球上述技术的应用价值相仿。
17 ABPA的治疗
糖皮质激素治疗可以缓解和消除ABPA急性加重期症状，并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。推荐剂量泼尼松每天0.5mg/kg，2周后改为隔天给药，持续2～3月。减量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定。通常要求经过治疗总IgE水平降低35%以上，而不一定要求完全恢复正常。在治疗第1年中，要定期随访血清总IgE。皮质激素的疗效并非总能持续维持，据一组40例过敏性支气管肺曲霉病 5年随访研究，仅10%的患者完全缓解；19例成为激素依赖型患者，发生41例急性加重；12例发生肺纤维化和不可逆性气道阻塞。
其他治疗如吸入抗真菌药物包括两性霉素B，有助于急性症状消退，但仍常有反复发作。曾有人报道口服酮康唑可改善过敏性支气管肺曲霉病的哮喘症状，但未能被重复。免疫治疗无效反可能使疾病恶化，吸入激素亦不能预防过敏性支气管肺曲霉病的急性加重。
18 预后
如果病人FEV1持续性低于0.8L，预后差。
19 ABPA的预防
ABPA的主要预防措施：
1.治疗原发病，以消除或缩短病人的高危期。
2.防止或减少乙肝病人与曲霉孢子接触。
3.预防性用药。
20 相关药品
泼尼松、两性霉素B、酮康唑
21 相关检查
