Question

护理实习病历怎么写

Answer 1

一、基本要求

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记 录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应 存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐 全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。