Question

病历分析

Answer 1

一.牙痛

病史采集要点：

1.引起疼痛的因素。

2.疼痛的发作方式，自发痛，激发痛。

3.疼痛的性质和程度：出现时间和持续时间，疼痛呈持续性或间断性。

4.是否有反复肿痛病史，是否先痛后肿。

5.牙痛的部位，能否定位，是否向头部，面部放射等。

6.疼痛激惹和缓解因素。

7.疼痛与治疗史。

8.是否有牙松动和食物嵌塞史。

9.是否伴有开口受限，吞咽痛等症状。

与牙痛相关的疾病：龋病，牙髓炎，根尖周炎，急性牙槽脓肿，牙本质过敏，牙周牙髓联合病变，急性牙龈乳头炎症：急性坏死性龈炎，牙周炎：牙周脓肿，智齿冠周炎：干槽症。

2，牙松动

病史采集要点：

1.松动的时间（病程），起病诱因，与咀嚼的关系。

2.松动的部位，牙松动的数量，幅度，是否有牙移位。

3.是否有牙龈出血，出血的部位。

4.是否有牙周脓肿，牙周溢脓。

5.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。

6.是否有食物嵌塞及口腔异味史。

7.是否处于妊娠期，月经期及长期口服激素类避孕药。

8.是否有外伤史，咬硬物史。

9.是否有牙周手术史或正畸史。

10.是否有糖尿病等全身疾病史。

11是否有家族史，父母有无牙早失现象。

与牙松动—相关疾病，慢性牙周炎：侵袭性牙周炎，糖尿病型牙周病，急性牙周脓肿，根尖周炎（急性，慢性），咬合创伤，创伤性根周围膜炎。外伤：牙外伤，颌骨外伤。颌骨骨髓炎，囊肿或肿瘤压迫，引起牙根的病理性吸收，恶性肿瘤波及牙齿时会引起牙齿松动，移位，牙根吸收。

三.牙龈出血

1.出血的诱因：与刷牙，进食食物，食物嵌塞，吸吮等有关，是自动出血还是刺激出血。

2.出血的部位，出血量及持续时间，能否自行停止。

3.牙龈有无肿物，疼痛，肿胀。

4.牙龈有无松动脱落。

5.有无拔牙史，外伤史。

6.是否有妊娠史。

7.是否长期吃抗凝药。

8.全身健康状况，有无血液病史及肝脾功能障碍。

9.是否有吸烟，营养，熬眼等生活习惯相关问题。

相关疾病：牙龈慢性炎症，妊娠期龈炎和妊娠瘤，牙周炎，急性坏死性龈炎，肿瘤：牙龈部位的血管瘤，牙龈瘤等，全身性疾病：高血压，白血病，血友病，血小板减少性再障，慢性肾衰等。

四.牙龈肿大。

1.牙龈肥大的部位，范围和时间。

2.是否伴有牙龈出血，出血量及持续时间，是否可以止住，有无阵发性出血。

3.是否伴有牙痛，口臭等。

4.牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围。

5.全身状况：如青春期，妊娠期，服药史，何种药物，高血压史，白血病史，肾移植手术史，癫痫病史等。

6.家族史：遗传性牙龈纤维瘤病等。

相关疾病：慢性增生性牙龈炎，药物性牙龈增生，急性炎症肥大：牙龈脓肿，牙周脓肿。妊娠期龈炎：妊娠性牙龈瘤。青春期龈炎，牙龈病，遗传性牙龈纤维瘤病，白血病性牙龈病损。kaposs肉瘤。

五.口腔黏膜溃疡。

1.溃疡是否反复发作，有无自限性（口腔溃疡与痣的区别）

2.溃疡持续时间，大小，范围，深浅，数量，诱因（单发，多发）

3.溃疡好发部位。

4.外生殖器，皮肤，眼部病史（手足口病，白塞病）

5.局部刺激史（创伤史）。

6.肺结核，药物过敏史（口腔结核，药物反应性口炎）

7.伴随症状：发热，乏力，淋巴结肿大等（口腔瘤）（带状疱疹）。

相关疾病。单发性：1.复发性口腔溃疡，轻型口疱，腺周口炎。2.创伤性溃疡。3.口腔结核性溃疡。4,.癌性溃疡。5.白塞病。

多发性：疱疹性口炎：口炎型口疱，药物反应性口炎，带状疱疹：单纯疱疹，疱疹性龈口炎：咽膜炎，白塞病，手足口病。

六.口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管。

1.发生的时间，有无液体流出，流出液的性质和量的变化。

2.发生前有无牙痛史，牙髓病史，反复肿痛史，牙髓治疗史，急性颌骨骨髓炎病史及治疗史。

3.牙齿有无松动，浮起，移位，是否有下唇麻木等。

4.诊治经过，是否做过诊治及诊治经过，是否用药物治疗效果。

5.颈部及腮腺的窦道和瘘管，有无局部肿块史，肿块变化情况，有无痛疼。

6.全身情况：是否有发热，寒战，疲倦无力，食欲不振等全身伴随症状及程度轻重等。

7.相关病史：放疗史，外伤史。

相关疾病：

1.第三磨牙牙冠周炎：颊皮瘘。

2.慢性根尖周炎。3.牙周—牙髓联合病变。4.骨髓炎：慢性骨髓炎，放射性颌骨骨髓炎。5.咬肌间隙感染。6.涎瘘：腮腺外伤后或术后瘘。7.先天性瘘管：甲状舌管瘘，先天性耳前瘘管：腮裂瘘，先天性下唇瘘道。

七.修复后疼痛（固定，全口，可摘）

1.询问疼痛部位，是否牙齿痛还是软组织疼痛。

2.疼痛的牙齿何时，做过何种治疗。

3.义齿佩戴是否稳定，合适。

4.义齿每日佩戴时间。

5.有无咬合痛。

6.何种情况下疼痛或疼痛加重（微电流），疼痛是否放射到其他部位。

7.是否有基牙松动，食物嵌塞病史。

相关疾病：1.义齿设计不当，基牙负担过重，卡环过紧等，咬合早接触，义齿不稳定，垂直距离过高等。

2.创伤性溃疡：义齿基托边缘过长，骨性隆突或结节处未作缓冲处理。3.继发龋。4.牙髓炎，根尖周炎。5.牙本质过敏。6.牙龈乳头炎，龈炎，牙周炎。7.创伤性根周膜炎（咬合创伤）8.根折，根裂。9.电流。

'八.颌面部肿痛。

1.肿痛的过程，发病时间，部位，有可能的诱发因素。

2.肿痛的性质，是否有放射痛，肿瘤加重或减轻的情况。

3.质地松软还是较硬，皮肤颜色有无改变。

4.有无牙痛史，反复肿痛史，牙髓病史，牙髓治疗史，牙松动史等。

5.是否伴有功能障碍，如开口受限，吞咽困难等。

6.肿瘤，囊肿：出现症状时间，确切的部位，生长速度，以及最近是否突然加速生长，是否有口臭，下唇麻木等症状。

7.全身情况，是否有发热，寒战，疲倦无力，食欲不振，淋巴结肿大等全身伴随症状及轻重程度等。

8.诊治经过及用药情况。

9.相关病史，旋行史，传染病史，外伤史，手术史，过敏史，如考虑肿瘤及囊肿，需询问家族史等。

相关疾病：智齿冠周炎，颌面部间隙感染，颌面颈部淋巴结炎，急性化脓性，结核性。面部疖，痈，颌骨骨髓炎，颌面骨结核，涎腺炎症，急性化脓性腮腺炎，涎石病和下颌下腺炎，慢性复发性腮腺炎，慢性堵塞性腮腺炎。根尖周炎，根尖周脓肿。血管神经性水肿。口腔颌面部软组织肿瘤，血管及脉管畸形，皮脂腺囊肿继发感染。颌骨囊肿，颌骨良性或恶性肿瘤。

九：牙龈肿痛。

1.牙龈肿痛出现的部位，范围，程度和时间（急性，慢性）。

2.牙龈有无出血，自动出血还是刺激后出血，牙龈有无疼痛（区别牙周炎，根尖炎）。

3.是否伴有牙齿松动，牙齿脱落（区别牙周炎，根尖炎）。

4.牙齿有无疼痛史，有无冷热痛，自发痛，继而牙痛消失，再出现牙龈肿痛过程。

5.是否伴有面部肿胀，肿胀的部位。

6.有无开口受限（区别冠周炎）。

7.是否有反复发作史。

8.有无白血病史。

9.全身情况，近来有无发热，食欲缺乏，体重减轻，有无劳累。

相关龋病：牙周脓肿，根尖周脓肿，智齿冠周炎，白血病在牙龈的表面，牙髓炎。