Question

肺癌是“头号癌症杀手”，怎么抗争？

Answer 1

数千年来，癌症一直是人类健康的阴影。目前，全球每年约有800万人因癌症去世，而未来，我们将继续用智慧和勇气与癌症抗争。近年来，我国肺癌的发病率和死亡率迅速上升。据世界卫生组织预测，到2025年，我国每年新增肺癌病例将超过100万，使我国成为全球肺癌患者最多的国家。在这场严峻的战斗中，科学家们通过几十年的研究和临床实践，使肺癌的筛查、诊断和治疗取得了显著进步。从放化疗技术的不断成熟到靶向治疗和免疫治疗的突破，肺癌的综合管理模式几乎发生了翻天覆地的变化。
4月15日至21日是“第23届全国肿瘤防治宣传周”，今年的主题是“科学抗癌，关爱生命”。中国抗癌协会呼吁大家加强健康教育，远离不良习惯。在肺癌筛查中，低剂量螺旋CT（LDCT）是最佳工具。早期诊断是战胜癌症的关键，因此，各国学者一直在寻找发现早期肺癌的方法，包括查找痰中的癌细胞、进行胸部X光检查以及使用LDCT进行筛查。研究表明，与胸部X光检查相比，LDCT筛查可以显著降低肺癌死亡率。因此，LDCT检查已成为一种有效的大型肺癌筛查工具，早期肺癌的检出率高达80%，可以检出直径小于1厘米的病灶，使几乎100%的患者能够通过微创手术切除治愈，无需进一步放疗和化疗。
此外，我国肺癌高危人群的定义与美国不同。近年来，中国肺癌发病率迅速上升，其中北京在过去十年中肺癌发病率增加了4倍；尽管吸烟是肺癌的主要风险因素，但农村肺癌患病率却比城市低约2倍；还有许多不吸烟的女性也患有肺癌。此外，约50%的外周性结节患者患有恶性疾病（在国外大部分是良性）。这些现象表明，雾霾可能是肺癌的重要影响因素，因此，我国肺癌高危人群除了吸烟、二手烟、职业因素和有肺癌家族史的人外，长期生活在重度空气污染环境中的人也应纳入其中。
对于发现肺部小结节的情况，首先需要明确是否为癌症，然后考虑结节的自然发展过程，制定长期随访计划，并在充分了解患者病史的情况下进行综合判断，避免错误地认为“肺部小结节等于早期肺癌，需要立即手术”。多学科讨论在此过程中也非常重要，可以有效降低误判率。
化疗在肺癌治疗史上具有基石地位。它是第一个显著延长肺癌患者生存期的治疗方法，并在不断完善中成为经典。目前，临床上基本采用以铂类为基础的两药联合化疗，相较于过去，治疗策略有了细微调整。例如，对于不同组织类型的肺癌，使用不同的药物，如培美曲塞类药物对腺癌或大细胞肺癌患者更具优势，而吉西他滨对鳞癌更有治疗优势。此外，研究显示，化疗4-6次后再增加化疗次数并不能明确增加疗效，因此现在对于一线治疗达到疾病控制的患者，可以选择单药维持治疗。
靶向治疗是上帝送给中国人的礼物。亚洲人群最大的亮点是EGFR突变率较高，这成为EGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制剂）改善晚期NSCLC（尤其是亚洲不吸烟肺腺癌女性）患者生存期的关键。研究显示，在EGFR突变阳性的患者中，一代EGFR-TKI吉非替尼组的无进展生存期显著优于紫杉醇-卡铂组，从而确立了EGFR基因突变作为疗效预测因子的重要地位，开启了肺癌个体化治疗的新时代。然而，靶向治疗的最大挑战是耐药问题。其中，EGFR20外显子T790M突变是首个被发现的EGFR-TKI耐药机制，也是目前最常见的耐药机制。针对T790M耐药的研究已取得巨大进展，但耐药检测工作仍有不足之处。
免疫治疗是肺癌治疗的最新方法，近年来取得了突飞猛进的发展。目前，FDA已批准抗PD-1抗体nivolumab和pembrolizumab用于NSCLC的二线治疗，而抗PD-L1抗体如atezolizumab和durvalumab也已进入3期临床试验。研究表明，免疫治疗使患者5年生存率达到16%，远远超过了传统治疗的4%。然而，除了这一鼓舞人心的数据外，研究者们也意识到许多严峻的现实问题，如PD-L1的阈值划分和肿瘤突变负荷的差异。因此，我们需要探讨什么样的人群和标志物可以作为免疫治疗的指导，什么样的人群更适合免疫治疗。
我们期待肺癌的诊疗越来越精准，有更好的研究数据和相对敏感的人群来指导放化疗；有更快的技术对肺癌患者进行靶向治疗的筛选、耐药检测和用药推荐；有更统一的标记物来选择真正适合免疫治疗的人群。

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