保险公司为何拒赔？理赔为啥难？
一般来说，保险公司不会无理拒赔，而且保险公司并不靠拒赔赚钱，保险公司是受到银保监会的严格监管的。一旦无理拒赔，不但名誉受损，而且还会受到来自银保监会的惩罚。
保险公司一般拒赔的情况
1.出险是否在保障范围内，或者是否属于责任免除范围
保险本质上，是我们与保险公司之间的一纸合同，合同的规定是理赔的最终依据。
所以，投保时，一定要仔细阅读保险条款，明确保障内容、责任免除等方面，不至于后期发生纠纷。
2.健康告知未如实回答
在购买健康类或寿命类的保险产品时，切记要如实告知健康状况。很多人在智能核保的时候随便填，最后不符合条件被拒赔时才懊悔不及。
3.理赔材料准备不齐全
理赔材料准备不全，往往会影响保险公司的对于案件的调查速度，从而影响理赔的时效。
4.理赔占理却无法获得理赔时，请向监管部门举报或走诉讼环节
在理赔产生纠纷，且双方都觉得自己占理时，消费者可以向监管部门举报或者利用法律维护自己的权益。
理赔不是由保险公司说了算，一切都要根据合同条款，只要消费者符合保险条款的理赔条件，法律与监管部门是会维护消费者权益的。
最近保险圈子里备受关注的关于XX福拒赔心脏支架获得法院支持的事件，以实际案例来聊聊如何避免这种情况的发生，以及万一发生了如何更有效的维护自身权益。
在蜗牛君看来，整件事情，除了当事人产品选的有盲区外，上诉环节中的律师团队也是非常不给力。
案件回顾
客户投保了“XX福终身寿险”（附加重疾险），等待期后因为冠心病导致手术，做了经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，专业术语较多，简单来说就是实施了支架手术，而且还做了4个支架。据客户陈述，住院花费超十万元。但是在XX福重大疾病保险里面，并不包括冠状动脉介入手术，所以，尽管经历2次申诉，最终依然败诉，无法获得理赔。
客户的上诉理由：
🔹 保险公司未尽到必要的告知义务，换言之就是当时的代理人在宣传或推销时可能有某种程度的误导或隐瞒。
🔹 虽然被保险人并未完成开胸搭桥术，但仍是达到了可以做这个手术的条件，只是因为医学的发展，并未使用这个手术，而是采用了更合理的支架手术，理应获得理赔。
法院的判决：
🔹 原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。
🔹 条款中明确列明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在重疾的保障范围内。而本案中的手术恰好是冠状动脉支架植入术，该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。
几个思考点
1、 高发轻症重要吗？
客观的说，保险公司这次的拒赔确实是合理的，因为条款就是这样写的。那问题是在哪呢？在于产品不包含高发轻症。不止没有冠状动脉支架术，6个高发轻症就有3个不包括。
图表中的X表示没有该项保障
以案例中的冠状动脉支架术来说，它是高发重疾冠状动脉搭桥术对应的轻症，因为XX福没有这个轻症保障责任，所以，被保险人无法得到理赔，而且还要继续交保费。但如果是有的，那不止可以获得轻症的赔付（虽然轻症的保额不高），还可以豁免接下来的保费（含轻症豁免），所以，有没有轻症以及是否含有高发轻症，都可以检验一款产品是否有诚意。
2、 为什么投保人以及被保险人明知道合同中没有这项保障，仍然抱有可以获得理赔的期待？
不排除有销售人员在宣传和销售时的误导，比如：
无脑一点的：我们是大公司哦，世界500强哦，大到不能倒哦，央视都有我们的广告哦，我们的这款保险，能保障几百种重大疾病，从头到脚什么都能赔。
高阶一点的：轻度脑中风没有，但我们有轻度脑损伤，我们的轻度脑损伤涵盖面更广哦；冠脉介入术，其实就是冠状搭桥术，在我们这里是重疾了，而且赔付的更多；不典型性心肌梗塞一般是冠状动脉堵塞的伴发症，既然冠状动脉搭桥都是重疾了，这个病也能赔的。
对消费者来说，就算了避开了一种，还有第二种，甚至还有第三种四种。而这个案件告诉我们，事实是一旦罹患保险条款中缺少的轻症，保险公司肯定是拒赔。所以，一定要记得，选对产品才是关键，对于保障的责任、理赔，条款上没有的，就算销售员吹上了天也不能信。
3、 如果发生这种事件，正确的处理方式应该怎样？
首先，整个案件的处理方式就不对，发生了理赔纠纷，在打官司之前就必须要先搞清楚，寻求的结果是什么？在这种情况下，肯定不是咬死这40多万的重疾保险金，而应该先争取通融赔付。
其次，官司的角度非常重要。发生纠纷了，法律程序无疑是解决争议的最后渠道，而一个专业的律师，必须清楚案件哪个角度才是最有利客户的，比如一份合同争议，就存在着合同是否有效、是否成立、是否解除、是否撤销、以及履行行为、违约行为、显失公平等多个角度，如果是合同效力问题，你却说合同履行争议，那结果可想而知了。所以，什么环节该说，什么时机该诉，以什么角度来诉，都是需要专业人员的帮助。
最后，再次体现了一个完整的保障方案是有多重要。轻症固然重要，但在蜗牛君看来，医疗险比轻症更加有效。上述这个案件的问题，仅仅是花多300蚊买一个医疗险就能解决的。
最后
还是那句话，不管是一开始对产品方案的选择，从源头抑制纠纷的发生，还是发生纠纷后，帮助客户如何更加合理的利用法律维护自身的权益，蜗牛这种一站式的保险服务平台都是一个非常靠谱的存在。再次强调，蜗牛还有法律援助的服务哦，而且是超强的法律团队。
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