Question

桂枝加附子汤方证体会

Answer 1

顾师熟读伤寒，深谙经方之旨，对其中重要方剂有自己深刻的见解。桂枝加附子汤是《伤寒论》之名方，历代医家用者甚众，今整理顾师往年文章，以供同道研究。——小福

《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条医家历来认为是由于太阳病本桂枝汤证而误用发汗导致大汗不止，阳气内虚，脱液津亏，如柯琴：“汗多亡阳……此发汗汗遂不止，是阳中之阳虚，不能摄汗……”喜多村直宽：“此乃津脱阳虚之证……”胡希恕：“小便难是由于汗漏不止，体液大量亡失的结果……”几乎异口同声的认为本方证的中心病机是亡阳津脱，在治疗上认为桂枝加附子汤有回阳救液的功效。

多年前我曾治疗一患者，受凉后发热恶寒汗出，项强四肢酸痛，与桂枝加葛根汤一剂，本来认为方证契合应当稳妥有效，不料患者求效心切，服汤药后不到十分钟自行加服安乃近一片，遂导致汗大出，四肢拘急，小便少，观其状正与大论第20条相符合，立刻与服桂枝加附子汤一剂，汤药入腹当晚病情又变，患者出现大汗不止，头眩心悸，筋惕肉瞤的近似真武汤证，但是病发深夜无法为处汤药，患者连夜于某区级医院急诊治疗，并留院观察两日后方出院。

此病例让我一直在思考反省我的失误，为何患者出现了桂枝加附子汤证服用相对方药后病情会加重？不仅没有救阳以固脱反而出现了阳虚水逆之证？

经过重新反复研读第20条，对本方证提出如下疑问：漏汗是大汗是小汗？还是汗不止？漏汗的机理？如果是汗后汗出不止、亡阳应该用何方？桂枝汤为主方是否合适？小便难是小便少还是小便不畅？是汗后伤津液还是津液不能正常循环？四肢微急是缺少津液不能濡润关节还是水湿停滞妨碍伸缩？附子的作用是回阳固表还是温通逐水？凡有桂枝的方剂中（或者说太阳病中）附子担当的是什么角色？

我通过学习历代医家运用本方治疗疾病的医案，并结合自己临床得失逐渐有了一些认识，略述于下：

第一，漏汗。“漏”字最主要的解释是物体从孔隙透过或滴下，从字意来看漏出的物体应该不会是势急而量大的，与“如水流漓”有着较大的区别，所以“漏汗”不大可能如某些伤寒注家所说出的是的亡阳脱汗，而应该是毛孔汗液慢慢渗出而汗出不止，那么它是怎么形成的呢？我认为是发汗伤阳，气化失司导致水湿停滞体表，复因腠理疏松遂漏而汗出，由于阳气不能恢复水湿越停越多，所以竟至汗漏而不能止。从临床治疗汗证的实际情况来看，本方治疗亡阳脱汗似乎力有不逮，所见亡阳大汗出者多宜使用四逆汤、参附龙牡汤、真武汤等回阳救逆，以桂枝汤发汗之剂为主方治疗营卫不和的出汗可，但治疗亡阳汗出似乎与临床不符。

第二，小便难。因为大多数注家认为本方证的病机是亡阳伤津，所以自然推导出“小便难”是体液大量亡失所致。诚然，津亏液少会出现小便难，但考伤寒论中出现“小便难”也有多处，比如195条小便难为中焦虚寒，水上不下所致；231条为少阳枢机不利，水热互结所致。那么本方证中究竟是汗伤津液还是枢机不利或者是阳虚不化呢？我认为是汗后表阳虚弱，气化失司导致。并且要结合附子的药征来看，《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破症坚积聚血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能行步。”吉益东洞《药征》：“主逐水也；故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利。”可以看到附子是一味“温通而逐水”的要药，在临床上如果真是汗后体液大量亡失的小便难用之非常不合适，由此我认为此条的“小便难”是由于发汗后阳虚表寒、津凝外漏不能下输膀胱而导致人体不能建立有效的津液循环链（此即气化失司），所以出现了“漏汗出而小便难”，附子温壮逐水的功能恰好能刺激修正人体津液链的正常循环。陈修园认为是坎中阳虚不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利。笔者认为温阳则是，逐水尚欠。

第三，四肢微急，难以屈伸。同样也可以有多方面形成的原因，不可单纯的将本证看为津液不能濡润关节，那样只能使辨证庸俗化，气血凝滞、阳气不能温煦、水湿阻滞都，邪风复入均可以导致这种情况的出现，如陈修园认为“四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急”。我认为本症是由于阳气不宣、水湿停滞导致，本方被历代医家广泛的用于治疗痹症，如《类聚方》、《方机》、《建殊录》、《续建殊录》等载有大量本方或加茯苓、白术治疗营卫不和水湿内停之痹证，如若属于体液明显亏损即使有阳气虚衰的一方面也不能应用本方治疗，更不要说再加苓、术等利尿剂，此理甚明。

第四，我们有时理解经文要通过药征来反复推求，除了以上所述《本经》和《药征》之外，《张仲景50味药证》附子主治脉沉微及痛症。附子脉伴随而来的症状：1.精神萎靡，极度疲劳感，声音低微；2.畏寒，四肢冰冷；3.大便溏薄或泄泻；4.浮肿。从黄老师总结的这些特征可以看到，附子主治的病症无论是痹痛还是水肿或是下利泄泻，都有有一个共同点就是阳虚水停，所以可以明确附子是一味“温通而逐水”的要药，所以我推求出第20条是阳气（表阳）不足、水湿停滞的病机。

有的同志会说单味药物不能说明什么，因为中医方剂看的是其整体作用，那么就让我们来看看附子在整个桂枝体系中所起的作用，根据黄煌老师《张仲景50味药证》中桂枝、甘草、附子相配伍主治身体疼痛、关节屈伸不利、恶风汗出者，如第22条桂枝去芍药加附子汤主治阳气不振脉促胸满，第175条甘草附子汤治疗风湿相搏，骨节疼烦。其中小便不利一证既是水湿停滞的结果，又是内饮外湿的成因，第174条桂枝附子汤治疗风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧。如上所见，附子、桂枝同用主要用于风寒湿侵袭体表者，附子的作用主要是用来温振阳气，逐水治痹。

总结：我认为本方证为桂枝汤证复有表寒阳虚，津凝不行而设。汗后仍用桂枝汤和营卫祛风解表，由于表部机能衰退（陷入表阴）故取附子一枚温振阳气兴奋机能，宣通流畅津液（逐水）使之循环复常。观历代医案桂枝加附子汤以及相近似的方剂大多用来治疗寒湿痹证效果确实，而用于阳虚津亏甚至于亡阳脱汗并不多，特别是胡希恕先生的一句话“桂枝加附子汤是少阴病的发汗剂”，对我启发非常大，我认为该方不仅是少阴的发汗剂，而且是少阴的逐水剂。