中医诊断学四诊知识要点(2)
七、望排出物与分泌物
(一)望痰涎涕唾
1、痰与涕
痰黄粘稠成块──热痰
痰白清稀，灰黑点──寒痰
痰清稀而多泡沫——风痰
痰少而粘难咯──燥痰
痰白滑量多易咯出──湿痰
痰中带血、鲜红──热伤肺络
脓血腥臭痰──肺痈
咳吐涎沫，口张气短——肺痿
鼻流浊涕——外感风热
鼻流清涕——外感风寒
久流浊涕——鼻渊
2、涎与唾
口流清涎量多──脾胃虚寒(脾冷)
口中时吐粘涎──脾胃湿热(脾热)
不自主流涎──中风后遗症
“滞颐”(小儿口角流涎)──脾虚、胃热虫积
(二)望呕吐物
八、 望舌
• 概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法
一、舌诊基础
• (一)舌的结构与舌象的物质基础
(二)脏腑经络与舌象
1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本
2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下
3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本
精气神与舌象
• 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关
• 唾为肾液;涎为脾液(金津、玉液)
舌诊脏腑部位分布图
(三)舌诊的方法和注意事项
(一)望舌的体位和伸舌姿势
1、坐位或卧位 2、自然伸出
(二)望舌的方法
1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部
2、刮舌：以鉴别舌苔真伪
诊舌的注意事项
1、光线影响：变色
2、饮食或药品影响：染苔
3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等
正常舌象及生理差异
(一)正常舌象： 淡红舌、薄白苔
舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀
干湿适中--为气血充足，阳气旺盛
(二)舌象的生理差异
1、年龄因素：儿童多淡嫩;老人多紫暗
2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现
3、性别因素：无明显差异
4、气候因素：
夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻
秋季气候干燥，舌象微干而欠润
四、望舌质
概念：即舌体的颜色、形态的变化
分类
正常舌象：淡红舌
病理舌象：舌色变浅—淡白舌
舌色加深—红绛舌、青紫舌
(1)察舌神
(二)望舌色
(1)淡白舌
(2)红舌
实热 虚热(阴虚)
(3)绛舌
(4)紫舌
淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致
绛紫舌：热盛伤津，血凝所致
淡红瘀点：气滞血瘀所致
注意点：青紫舌主病的两重性
绛紫舌色红，干枯少津--热盛血瘀
淡紫舌色白，湿润多津--寒凝血瘀
(3)望舌形
• 老舌、嫩舌
• 胖大舌、肿胀舌
• 瘦薄舌
• 点剌舌
• 裂纹舌
(1)老嫩
• 老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗;
-- 主实证
• 嫩：纹理细腻，舌色浅多津;
-- 主虚证
(2)肿胀：舌体较正常大而厚
淡白而胖大--气虚、阳虚;
红肿而胖大--心脾积热;
(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄;
淡白而瘦小--气血两虚;
红绛而瘦小，少苔或无苔--阴虚火旺;
(4)裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹
红而干燥有裂--热盛伤津;
淡白有裂--阴血不足;
(5)芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛;
舌尖--心火亢盛
舌中--胃火亢盛
(4)望舌态
(1)强硬：热入心包 痰浊内阻 中风先兆
(2)痿软：气血两虚 阴液枯竭
(3)震颤：气血亏虚 肝风内动
(4)吐弄：心脾有热 动风先兆
(5)歪斜：肝风内动 痰瘀阻络
(6)短缩：寒凝经脉 热灼筋痿
二、望舌苔
舌苔为胃气上蒸所形成。
正常为薄白苔
舌苔的变化 苔色的变化
苔质的变化
• 白苔
• 黄苔
• 灰黑苔
(1)白苔：主表证、寒证
白而干裂如积粉--内热伤津，瘟疫暴起
(2)黄苔：主里证、热证
黄色有浅黄与焦黄的不同
黄色越深则表示热越深
(3)灰苔：主热证、寒湿证
灰而干燥--热甚伤津
灰而滑润--内有寒湿
(4)黑苔：主里证(热极或寒极)
多由灰苔发展而来
黑而干燥--热极津枯
黑而滑润--寒湿内盛
(2)润燥：反映津液状况
润苔--为津液未伤，过润则为水湿内停;
燥苔--为津液已伤，主热盛;
由润变燥--病情加重;
由燥变润--病情好转;
(3)腐腻：
腐苔--如豆腐渣 主胃气衰败;
腻苔--如油状物 主湿浊内盛;
(4)剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损
全部脱落--镜面舌、猪腰舌
部分脱落--地图舌
第二章 闻 诊
概念：听声音、嗅气味
病 变 声 音
(一)语声
1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣
2、 嘶哑 音哑——发音困难
失音——完全不能发音
实证：肺气不宣，清肃失职(金实不鸣)
虚证：肺肾阴虚，虚火灼金(金破不鸣)
妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣
病 变 声 音
3、呻吟：痛楚
结合姿态来判断(护处必痛)
4、惊呼：
小儿-惊风、惊恐、疼痛、食积等
成人-剧痛，病位在骨节、脏腑
“喜惊呼者，骨节间病”
痫病-口中如作猪羊声
(二)语 言
(1)谵语：神识不清，语无伦次，声高有力
---热扰神明(实证)
(2)郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱
---心气大伤(虚证)
(3)独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止
——气郁痰结(癫症)
语 言 异 常
(4)错语：语言错乱，说后自知
——心脾两虚
(5)狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏
——痰火扰心
(6)语言謇涩：吐字困难，思维正常
——中风先兆和后遗症
(三)呼 吸
• 虚、寒：气微而慢
• 实、热：气粗而快
• 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧
实证：病邪壅塞肺气，气机不利
虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气
• 哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止
宿痰内伏，复感外邪
呼 吸 异 常
气短—呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分
少气—呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致
“短气者，气短不能续息也;少气者，气少而不能称形也”
(四) 咳 嗽
咳——有声无痰;嗽——有痰无声;
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”
实证—咳声重浊
虚证—咳声无力，声低气怯
外感：风寒、风热、风燥
内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，
脾失健运，肾失摄纳
咳 嗽
咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚
咳声不扬，痰稠而黄——热证
燥咳—干咳无力，痰少而粘
湿痰咳嗽——痰白量多而易咳
顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作
鹭鸶叫百日咳
白喉—咳声如犬吠(白喉)
(五)呕吐 实热—声大、势猛、黄绿苦水
虚寒—声小、势缓、清水
“朝食暮吐”“暮食朝吐”
(六)呃逆 实热—呃声频作、声高有力
虚寒—呃声低沉、气弱无力
(七)嗳气 食滞胃脘—嗳气酸腐，
肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关
脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力
如囊裹水，振动有声--痰饮
饥肠漉漉，得食则减--中气不足
肠鸣消失，腹胀痛拒按--腑气不通
(八)太息：又称叹息 肝气不舒
(九)喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越
久病突发喷嚏为阳气回复之证
(十)鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停
热入心包或中风入脏
(十一)肠鸣：
第二节 嗅 气 味
一、病体之气
(一)口气 秽臭----胃热
酸臭气---胃有宿食
腐臭---牙疳或内痈
(二)汗气 汗出腥膻---湿热久蕴
汗出臭秽---热毒内盛
腋下汗气膻臊---狐臭
(三)痰涕之气
(四)呕吐物之气
(五)排泄物之气
二、病室气味
臭气触人——多为瘟疫病
尸臭味—— 脏腑败坏
血腥味——失血
腐臭——疮疡
尿臊味——水肿晚期
烂苹果味——消渴病
闻 诊 小 结
1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面
2、“金实不鸣”“金破不鸣”
3、语言病变多属心，为神明失守所致
实、热：狂言、谵语
虚、寒：郑声、独语、错语
4、喘、哮、咳嗽与肺病有关
5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关
6、尿臊味(水肿病晚期)
7、烂苹果味(消渴病晚期)
问 诊
第三章 问 诊
问诊的内容
一、一般情况
二、主诉：
例：①发热、咳嗽三天。
②发热、咳嗽三月。
③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。
问 诊
三、现病史
(一)发病情况：时间、起因等
(二)病变过程：病情演变情况
(三)诊治经过：检查与治疗的情况
四、问既往病史：
五、个人生活史：
六： 家族病史：
第三节 问现在症状
《 十 问 歌》(明 · 张景岳)
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热
寒—怕冷：
“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减
——外邪侵袭，卫阳被遏
“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解
——阳气不足，失去温煦
热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热
常见的寒热症状有四个证型
(一)恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证
• 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热
• 根据恶寒发热的轻重分为
表寒证 — 恶寒重，发热轻
表热证 — 发热重，恶寒轻
表虚证 — 发热、恶风、汗出
(二)但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分
• 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气(新病)
• 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表(久病)
(三)但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：
但 热 不 寒
• 壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛
热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮
• 潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或
按时热势增高
• 微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体
温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病
潮 热
问 寒 热
(四)寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里
少阳病：寒热往来无定时
——外感病达半表半里阶段
疟疾：寒热往来，发有定时
——邪伏膜原，定时而发
二、问汗
概念
“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。
意义
诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。
内容
1、辨汗出有无
2、辨汗出时间
3、辨汗出部位
(一)表证辨汗
• 表证有汗--外感风邪(中风证)
• 表证无汗--外感寒邪(伤寒证)
(二)里证辨汗
• 自汗： 气虚或阳虚
• 盗汗： 阴虚或气阴两虚
• 大汗： 里热证 亡阳证
• 战汗： 邪正相争之转折点
• 黄汗： 湿热交争
(三)局部辨汗
课堂小结：
寒热症状的四个类型：
1、恶寒发热：外感表证
2、但寒不热：恶寒 畏寒
3、但热不寒：壮热 潮热
4、寒热往来：少阳病 疟疾
问汗：自汗 盗汗
三、问 疼 痛
病机
实——邪气壅盛，阻滞气血、经络;
“不通则痛”
虚——阴阳气血不足、脏腑经络失
于濡养;
“不荣则痛”
(一)问 疼 痛 性 质
胀痛——痛而有胀感，多为气滞
刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致
走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛
胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹
固定痛——脘腹部多为血瘀;四肢多为寒湿痹痛
冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳
灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致
问疼痛的性质
绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机
隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致
重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致
空痛——气血精血亏虚
掣痛-经脉失养，多与肝有关
酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚
1、头痛
头痛的部位与经络的关系：(从部位分)
头痛连项——太阳经
两侧头痛——少阳经
前额痛——阳明经
巅顶痛——厥阴经
2、 胸 痛
(1)肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰
(2)气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒
(3)瘀血证——胸部刺痛，固定不移
(4)胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背
(5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝
3、胁痛 多属肝胆病变
4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分
5、腹痛
(1)腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变
(2)小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变
(3)少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变
6、背痛：
7、腰痛 “腰为肾之府”
实证-寒湿、瘀血阻滞经络
虚证-肾虚及肾的实质性病变
8、四肢痛：
四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚
9、周身疼痛：
四、问头身胸腹不适
(一)头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳
肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数
肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数
气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细
痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑
瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通;
问头身胸腹不适
(二)胸闷：与心、肺有关
(三)心悸：心悸—心中悸动不安
怔忡—心跳剧烈
(四)胁胀：肝胆病变
(五)脘痞：脾胃病变
(六)腹胀： 喜按—属虚：脾虚不能运化
拒按—属实：气机阻塞不通
(七)身重：与脾肺有关，水肿，湿困等
(八)麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血
(九)乏力：
五、问耳目
(一)问耳
1、耳鸣：
实证—突发、声大，按之不减;肝胆火炎
虚证—渐觉、声小，按之鸣减;肾精亏虚
2、耳聋：“精脱者耳聋”
实证—暴聋;实邪上壅于耳，清窍闭塞
虚证—渐聋;年老精衰气虚，脑海失充
3、重听：年老肾之精气虚衰
(二)问目
1、目痛：
红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等
微痛并感干涩——阴虚火旺
2、目眩：眩晕症
3、目昏——视物不清(视力减退)
雀盲——每至黄昏视物不见
歧视——视一为二
七、问饮食口味
(一)口渴与饮水：
1、口不渴：多见于寒证、湿证
2、口渴多饮 ：
伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证
伴小便量多，体渐瘦——消渴病
3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证
渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃
渴但欲漱水不咽： 内有瘀血
(二)食欲与食量：
1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运
纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾
2、厌食：食积-“伤食必恶食”
厌油腻—湿热
妊妇—胃失和降
3、消谷善饥：胃火炽盛
4、饥不欲食：胃阴不足
5、偏嗜食物：小儿虫积等
6、除中：脾胃之气将绝
(三)问口味
1、口淡：脾胃气虚，寒证
2、口苦：热证
3、口甜：湿热蕴脾
4、口酸：消化不良，肝气犯胃
5、口涩：燥热伤津
6、口咸：肾虚及寒水上犯
7、口粘腻：湿浊，痰饮
六、问睡眠
(一)失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦
心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡
心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒
胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦
食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠
“胃不和则卧不安”
(二)嗜睡：气虚 痰湿 阳衰
饭后易困—气虚，阳虚
易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾
精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰
八、 问 二 便
(一)问大便
1、便次异常
(1)便秘—秘结不通或排便时间延长
热秘：热伤津液 冷秘：阴寒凝滞
气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润
(2)泄泻—脾失健运，水走肠间
水样泄：脾失健运
五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温
湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴
问 大 便
2、便质异常
完谷不化——大便中有较多未消化的食物
脾肾阳虚，不能腐熟水谷
溏结不调—— 大便时干时稀，稠结不爽
肝郁脾虚，肝脾不调
脓血便——大便中夹有脓血粘液
痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损
问大便
3、排便感异常
肛门灼热—大肠湿热
里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞
排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减
伤食：酸腐臭秽，泻后痛减
湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽
滑泻—肾阳虚衰
肛门气坠：脾虚中气下陷
(二)问 小 便
1、尿量异常：
(1)尿量增多
虚实证——气不化津
消渴证——肾虚
(2)尿量减少
里热证——热盛伤津
水肿病——肺、脾、肾功能失常
