Question

什么是草酸钙结石？

Answer 1

　　草酸钙结石占结石中80％一84％，常呈黄褐或古铜色，表面平滑(单水草酸钙)、粗糙(双水草酸钙)或呈桑椹状；大小不一，质地较硬，常在酸性或中性尿中出现。以青壮年男性发病为多见，多有家族史，在X线片上清楚可见。尿沉渣内常有草酸钙结晶。
　　临床上大多数结石属草酸钙结石。草酸钙结石可能是一种多基因遗传性疾病。基因可通过调控钙、草酸和枸橼酸盐来影响结石的形成。导致草酸钙结石形成的直接原因有以下几种。
　　1.高钙尿症：高钙尿的定义是在随机饮食下，尿中钙排泻量＞200mg/日或＞4mg/kg/日。在草酸钙结石中，高钙尿是最常见的代谢紊乱，约占30%-60%。钙主要在小肠吸收，经肾脏滤过，又从肾小管重吸收，甲状旁腺素（PTH）和1、25-二羟维生素D参与调节体内钙的平衡，其调节的器管包括肾脏、肠道、骨骼和甲状旁腺，假如这些器官的调节功能发生异常，则会导致钙的代谢紊乱。高尿钙症主要有三种类型：①吸收性高钙尿症，原由于肠道对钙的过度吸收；②肾性高钙尿症，原因是肾脏对尿钙的重吸收降低；③重吸收性高钙尿症，原因是骨骼对钙的动员增强。
　　（1）吸收性高钙尿症：
该症的主要生理紊乱是由于肠道对钙的过度吸收，增加了肾脏对钙的滤过负荷；同时由于血钙的上升反馈性抑制了PTH的分泌，使肾小管的钙重吸收减少，从而共同导致了尿钙排出量增加，由于高尿钙抵消了肠道过度吸收的钙，从而维持了血钙平衡。
　　吸收性高钙尿症有三型：I型最为严重，无论摄钙量多少，高钙尿持续存在；II型只在摄钙量多时尿钙才增高，反之则降低；III型是由于肾磷阈低而使肾漏磷，引起轻度低血磷，后者促使1、25-二羟维生素D合成，导致肠对钙吸收增加及骨骼脱钙，终使尿钙升高，故III型又被作为失磷性高钙尿症。也有人以为，III型是甲状旁腺性能亢进的早期临床表现。
　　（2）肾性高钙尿症：
该症的生理紊乱在于原发性肾钙漏，即因肾小管的钙重吸收功能障碍导致了尿钙排泄增加。由于肾失钙过多，造成血钙降低，进而刺激PTH继发性分泄增高，后者又使1、25-二羟维生素D合成增多，促使肠吸收增加，终极维持了血钙的平衡。
　　（3）重吸收性高钙尿症：该症主要是由甲状旁腺性能亢进所致，由于甲状旁腺分泌PTH过多，使骨吸收增加，骨质脱钙，同时PTH也刺激肾脏加强合成1、25-二羟维生素D，造成肠道对钙的吸收增加，这些共同的作用打乱了血钙的平衡，结果是血钙上升。固然PTH也会加强肾小管对钙的重吸收，但都无法克服肾的钙流失，最后的净作用是高钙尿。
　　2.高草酸尿症：高草酸尿是指尿中草酸盐排出量＞45mg/日，人体大约80%的草酸是肝内合成和维生素C代谢的终末产物。其余的是来自食品中的草酸，草酸在胃、小肠和结肠吸收，经肾脏排泄。在尿中，草酸进步尿中草酸钙饱和度的作用是钙的10倍。假如尿中草酸浓度由日排泄量45mg增加10%成为49.5mg，就即是尿钙增加100%，相当于尿钙的日排泄量从200mg增加至400mg。因此，尿中草酸排泄量增高是一种更为危险的成石因素。高草酸尿症主要有三种类型：①原发性高草酸尿症，原由于内源性草酸产生过多；②肠源性高草酸尿症，原由于外源性草酸吸收过多；③特发性高草酸尿症，原因不明，可能与红细胞转运草酸的功能增强有关。
　　（1）原发性高草酸尿症：该症系常染色体隐性遗传性疾病，十分罕见，分为两型。I型是由于线粒体内丙氨酸-乙醛酸转氨酶缺乏，阻碍了乙醛酸转化为甘氨酸，致使乙醛酸氧化成代谢终产物的草酸。大量的草酸被排进尿液造成高草酸尿症。II型的发病机理是由于右旋甘油酸脱氢酶缺陷，不能将羟-丙酮酸转化成右旋甘油酸，从而转向形成草酸和左旋甘油酸，这两种物质被大量排进尿中形成高草酸尿伴左旋甘油酸尿，这两型原发性高草酸尿症的共同临床特征是多在儿童期发病，尿中草酸含量明显升高，＞100mg/日，轻易形成草酸钙结石，且很快发展至肾钙化，一般早年死于肾功能衰竭。
　　（2）肠源性高草酸尿症：高草酸尿症的常见原因是肠道疾病，包括各种炎性肠道疾病和短肠综合症等。肠源性高草酸尿症一般表现为尿草酸排泄量中度升高，大约60mg/日。其发生机制与肠道脂肪吸收紊乱有关，在消化过程中所产生的胆酸多在近端胃肠道重吸收，当这一功能发生障碍时，就会产生皂化作用，即胆酸与钙、镁之类的二价阳离子结合，使可溶性的钙不再与肠道内的草酸结合，这些游离的草酸被吸收后，就导致了尿中草酸的排泄量升高。此外，肠道内未被重吸收的胆盐和脂酸还会增加结肠粘膜对草酸的通透性，从而进一步增加了尿中草酸的浓度。
　　（3）轻度代谢性高草酸尿症：
轻度代谢性高草酸尿症是指在无肠道疾病的情况下，尿中草酸含量轻度升高，约为45-60mg/日。但其重要性对于结石的形成不亚于高钙尿症。轻度高草酸尿症的发病机制不明，有些该症患者的红细胞对草酸转运功能增强，推测与细胞膜的蛋白磷酸化有关。
　　此外，食用富含草酸的食品及服用大剂量维生素C亦可引起轻度高草酸尿，其中草酸含量最高的是菠菜。口服500mg维生素C后，尿中草酸排泄量随之增多。每次服用1000mg维生素C，尿中大约增加100mg草酸。
　　3.高尿酸尿症：高尿酸尿是指尿中尿酸的排泄量＞600mg/日。临床上，大约15%的草酸钙结石是由高尿酸尿所致。造成这种高尿酸尿的主要原因是蛋白摄进过多；其次是由于体内尿酸合成过多，即使限制蛋白摄进，也不能纠正这种高尿酸尿。由高尿酸尿引起的草酸钙结石称为高尿酸尿性肾草酸钙结石（HUCN）。HUCN的形成过程已基本阐明，它是尿酸钠通过取向附生机制诱导了草酸钙结石的形成。当尿PH值＞5.5时，过饱和尿酸在含钠的尿液中解离并形成尿酸钠，尿酸钠析出结晶后，再通过异质成核的作用来直接诱导草酸钙结晶的形成。尿中过多的尿酸钠还可与尿中某些草酸钙结晶抑制因子结合，从而间接促进了草酸钙结晶的形成。
　　4.低枸橼酸尿症：在含钙结石中，低枸橼酸尿症的发生率约为19%-63%。枸橼酸是体内能量代谢的重要中间产物，是在三羧酸循环过程中由草酰乙酸与乙酰辅酶A缩合而成的。肾组织含有丰富的枸橼酸代谢的酶系统，因而是枸橼酸合成和分解的重要部位。在正常情况，大约75%进进原尿的枸橼酸被肾小管重吸收，其余的25%从终尿排出。这一过程受体内酸碱平衡的影响。酸中度时，肾小管对枸橼酸的重吸收增强，尿中枸橼酸的排泄减少；而在碱中度时，情况则恰恰相反。枸橼酸对尿液草酸钙结晶具有抑制作用。其抑制作用与下列因素有关：（1）枸橼酸是一种结晶抑制因子，可直接抑制草酸钙结晶的成核、生长和聚集过程，固然按克分子浓度计算，其抑制活性较其它抑制因子低，但由于其尿中浓度较其它抑制因子高，因而是重要的抑制因子。（2）枸橼酸是一种络合剂，可与尿中的钙离子络合，从而降低草酸钙饱和度，从而间接抑制了草酸钙结晶形成。在临床上，单纯由低枸橼酸尿引起的结石只占10%，其余的低枸橼酸尿性结石往往还会合并其它代谢紊乱，如高钙尿可合并低枸橼酸尿，这是由于尿钙浓度增加时，过多的钙与枸橼酸结合，消耗了枸橼酸所致。一般而言，重度低枸橼酸尿的原因多为慢性腹泻所致的酸中毒，尿枸橼酸含量小于100mg/日；轻度至中度低枸橼酸尿多与环境因素有关，例如，食用过量动物性蛋白和盐、饥饿等，尿中枸橼酸排泄量约为100-320mg/日。
　　5.低镁尿症：低尿镁是指尿中排泄的镁＜50mg/日。大约3%的钙性结石患者患有低镁尿症，其中约2/3还合并低枸橼酸尿症。成人天天从食品中摄进的镁约为240-400mg，其中约有30%-40%被肠道吸收。肾脏是镁的主要调节器官，正凡人逐日从肾小球滤过的镁尽大部分被肾小管重吸收，从尿中排除的镁只占3%-5%，大约50-100mg。镁是草酸钙和磷酸钙的结晶抑制因子，能够直接抑制结晶的成核、生长和聚集；镁是一种二价阳离子，可在肠道中与草酸结合，减少游离草酸的吸收；镁也是一种络合剂，可与尿中草酸形成可溶性络合物，竞争性降低尿中草酸钙饱和度。造成尿镁降低的因素大致有二类：（1）胃肠丢失过多，见于小肠大部切除和慢性腹泻引起镁吸收减少，脂肪泻者可因镁与肠道脂肪形成镁皂";影响其吸收；（2）摄进减少，见于饥饿和长期禁食输进不含镁的液体等。