Question

美国医保体系全解

Answer 1

说起美国的医疗体系， 就不得不提到平价医疗法案。这一法案是奥巴马医改的成果， 主要目的是扩大医疗保障的范围和降低医疗费用。此法案本着劫富济贫的原则， 薅富人和中产阶级的羊毛， 来保障穷人的健康。美帝懂王上任后， 为了富人和中产阶级的利益， 百般阻挠， 想要废除该法案， 这个法案也一度陷入了违宪危机。但是到目前为止， 平价医疗法案仍然坚挺地存在着。
      奥巴马医改后， 美国的保险覆盖率确实有所提升。有一些州， 比如新泽西州和马赛诸塞州， 还将个人强制保险列入法律， 如果不购买保险， 就会面临罚款。但与此同时， 保费和免赔额也跟着连年上升。很多美国人即使购买了保险， 仍然无法接受巨额的医疗费用。为什么会出现这种情况呢? 想找到这一问题的答案， 我们得先了解美国整个医保体系是如何构成的。
美国医保体系主要包括社会保险和商业保险两部分。
社会保险包括两种由政府运作的公共项目， 分别是Medicare和Medicaid， 也被称为老人医保和穷人医保。 老人医保为65岁以上的公民提供免费的医疗保险， 老人们只需要自己承担两位数的挂号费就可以享受免费而高质量的医疗服务。穷人医保又称为低收入群体免费医疗补助计划， 如果一个人的收入低于联邦贫困线， 那么他也会得到免费医疗保险。
      那么不够老， 又不够穷的美国人要怎么办呢? 购买医疗保险的大部分，约70%都是这一类人。 他们需要购买商业私人医疗保险。这一保险可以自己购买， 也可以由雇主提供， 保费由公司承担或者公司和个人共同承担。
      保险产品也有多种选择。平价医疗法案创设了叫做金属计划的长期医疗保险计划， 包含了基本的医疗服务。主要分为青铜、白银、黄金和铂金四种不同的承保方案。老玩家们根据多年的游戏常识， 应该也能判断出谁好谁坏， 不同的金属计划主要是为了划分不同的保费、免赔额和共同保险中个人需要承担的比例。越好的保险， 就医后需要自己付的钱就越少， 但是没病的时候 ，每个月需要交的保费也就越多。
      举个例子， 一位30岁的加州单身女性， 如果购买青铜级别的保险， 那么她每个月都需要缴纳约300刀的保险费， 免赔额大约是6000刀， 共同保险的个人承担比例差不多是40%。也就是说 ， 不包括保险费， 这位女士一年的医疗花销必须超过6000刀， 保险公司才会报销超过6000那 一部分的60%。最惨的是， 如果这一年的医疗花费没有超过六千， 那么第二年就会清零重计， 既没有报销一分钱， 还白搭进去一年3600刀的保险费。
      而如果这位女士购买的是铂金级别的保险， 那么她可能每个月需要缴纳800刀的保险费， 但是医疗费用只需要超过500刀， 保险公司就会报销约90%的费用。当然， 这种传说中的 “富人医保” 很多都是由雇主帮忙购买的。这种由财力雄厚的金主爸爸为员工购买的团体保险， 涵盖众多顶级医院和大部分医疗项目， 员工每年最多只需要自费2000刀就可以覆盖大部分内外科手术和各种特效药。当然， 这种任性撒币的雇主也不是哪里都有的， 主要还是集中在硅谷。
      购买商业私人医疗保险的群体中， 也有一部分低收入群体， 他们的收入低于联邦贫困线4倍， 但没有穷到可以购买穷人医保。针对这一群体， 奥巴马医保(Obamacare)会根据个人收入的情况减免一部分保费。比如， 还是加州一位30岁单身女性， 她的税前年薪是三万刀， 那么她每月大约可以免除300刀的保费。但仍然需要自己每月承担约100刀的保费和免赔额以下的医疗费用。这一类医保通常还有一些问题， 比如涵盖的医院和医疗服务相对较少， 如果你去的医院不在保险范围内， 那么医院有可能会拒收， 或者保险公司不进行赔付。还有的保险类型效率比较低， 比如HMO， 很多选择青铜级别保险的居民会购买这一种保险， 但病人不能直接去看专科大夫或者住院治疗， 必须先通过自己的健保医生推荐， 才能去进一步就诊。
      这样看来， 美国医保体系似乎惠及了老年人和低收入者等弱势群体， 也提供了很大的福利， 可是为什么有些人一提到在美国看病或者买医疗保险， 全身每一个细胞都在抗拒呢? 高昂的医疗费用和高额保费是让人们自闭的主要原因。
      有的人刚在医院接好脱臼了的手腕， 就要用颤抖着的双手接下近一万刀的账单。高额的医疗费用与高昂的医疗成本脱不开关系， 而美国的医疗支出是世界之最，3.6万亿，占了总GDP约 18%。
      医疗成本主要来自两个方面。先是花在医生身上的钱。在美国医生入行的门槛很高， 学习成本高且耗时长， 供小于求， 所以雇佣医生的费用很高。不仅如此， 美国的诉讼文化深入人心， 遇到医患问题， 有些病人不管谁对谁错， 直接提起诉讼， 患者诉讼成本很低， 但医院每年要为此负担巨额赔偿费， 医生自己也会支付很多诉讼费或者购买直接医疗责任险。医院和医生也要盈利， 所以最终这些钱就被分摊在医疗费用里了。
      其次， 医疗成本的一大部分来自购买医疗耗材、医疗设备和药品的费用。尤其是医疗设备和药品上的花销。我们都知道美国拥有世界顶尖的医疗设备和许多治疗癌症和慢性病的特效药。这些科技含量很高的产品也不是白给的， 研发和临床检测的过程非常烧钱， 比如说药品。美国的医疗机构和药品生产销售线分别是两个独立的阵营， 因此制药公司研发出或者通过其他渠道获得新型特效药后， 为了追求利润最大化，常常刻意拉高药品的价格。2017年有18家药企被控告操纵药品价格， 某种药品的价格竟然可以从20刀暴涨至1849刀。
      除了巨额医疗成本使人们的医疗花销居高不下， 高额的保费也让普通老百姓吃不消。单身狗尚可以一人吃饱全家不饿， 一整个家庭的保险费用就显得难以负担了。一个单亲妈妈带着两个儿子， 每年只是看看小病吃点抗生素就花费了5000刀。年收入六万的一家三口， 每个月还要交900刀的保险费， 近十分之一的保险支出反倒降低了人们的生活质量。
其主要原因就是医疗保险是市场化。商业化的保险公司和医疗机构的最终目的是盈利， 因此保险公司和医疗机构进入了同一阵营， 他们的出发点不是惠及群众而是利润最大化。与此同时， 医疗服务定价是缺少监管的， 医生和保险公司可以在帐单中注水，导致出现了这样一种状况， 做一次CT账单显示600刀， 保险公司赔付80%后， 自费额为120刀， 但是如果你没有保险， 做一次CT可能只需要100刀。而奥巴马医改中的一些政策使这本不乐观的处境雪上加霜。它规定保险公司不能因为投保人有高血压、心脏病等病史或者是高龄人士就拒保， 也不能因此增加保费， 保险公司的风险因此增加了， 这就给了他们涨价的理由， 别的项目的保费便因此连年上升。这在未来就有可能导致保险需求越来越小， 渐渐违背了奥巴马医改的初衷。
      总的来说， 奥巴马医改想要实现全民医保， 更加关注弱势群体， 一开始确实略见成效。美国的医保也确实有很多吸引人的地方， 有的保险购买后可以享受免费推拿、免费节育、免费HPV疫苗等服务， 甚至有的还能覆盖健身房会费。但随之出现的保费增加等问题使人们对现存的医保体系， 甚至整个医疗体系都产生了质疑。
      从另一个角度来说， 医药行业市场化确实会减少患者们的福利， 但有利可图才能激励医疗设备和药品的研发， 更好地保护有真才实学的医疗人才。从美国的医保体系中， 我们也能洞察到一部分美国国情， 感受到他们和我们观念上的不同。很多事情都具有两面性， 每个人都声称要平等， 但在伤害到个人利益时， “平等” 未必会被支持; 低诉讼成本的 “法制” 也可能会成为 “医闹” 的另一种工具; 当你身处在一个言论自由的环境中时， 真相却似乎更难分辨。整个医疗体系涉及多个领域和团体的利益， 不论是中国还是美国， 医改的道路任重而道远。我们能做的就是取其精华， 去其糟粕， 在多方权衡， 多次尝试下， 逐渐接近那个均衡点。