Question

一念无明

Answer 1

请课下观看电影《一念无明》（香港电影），根据本章节所学的关于心境障碍的内容，分析剧中人物符合诊断标准的表现，以及根据所学，梳理应如何治疗与预防。

《一念无明》，一部关于躁郁症患者阿东在离开精神病院后，在痛苦的回忆中挣扎着展开新的生活的影片，他试图回归社会，却在一系列求职失败、好友自杀、女友"宽恕"等事件中病情复发，又在他人防备和猎奇的眼神中被邻居驱逐，连弟弟都劝父亲再将他送回精神病院。

若非因为作业，这会是我极力回避的一类影片，过于压抑和沉重。它真实地呈现了一个近于无法逃脱的轮回。一念无明即堕轮回，这也是很多躁郁症患者正在经历着的轮回。而背后重要的推手，是躁郁症，也称为双相障碍。

双相障碍及其表现

双相障碍，心境障碍中的一种。心境障碍也称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状。多数患者有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。它可以包括躁狂、抑郁以及混合发作的特征 。

抑郁发作

抑郁发作通常以典型的心境低落、思维迟缓、意志活动减退“三低症状”，以及认知功能损害和躯体症状为主要临床表现，多数患者共患焦虑，个别可存在精神病性症状。

躁狂发作

临床上，躁狂发作的典型症状是心境高涨、思维奔逸和活动增多。常伴有瞳孔扩大、心率加快、体重减轻等躯体症状以及注意力随境转移，记忆力增强紊乱等认知功能异常，严重者出现意识障碍，有错觉、幻觉和思维不连贯，成为“谵妄型躁狂”。

躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂，对患者社会功能有轻度的影响，部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。

混合发作

指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生。例如，一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂心境障碍或精神分裂症。

影片人物表现

双相障碍的诊断，都需要以上面提到的核心症状为主，具有其它的症状的同时还需要在一天的大部分时间内有连续性，且持续一段时间。比如抑郁的诊断通常需要持续两周以上，躁狂表现需要持续一周以上，轻躁狂则需要至少持续4天以上。回到影片中，从阿东的表现来看，他有重性抑郁和轻躁狂的一些症状，推测应该属于双相障碍II型。

抑郁表现

他在“巧克力事件”后病情复发，表现出了典型的抑郁症状，整天躺在床上，由早到晚都在哭，不肯吃饭、不愿洗澡，符合抑郁发作的心境低落、意志活动减退典型核心症状，且持续时间长，和刚出院时虽然情绪低落但较为平静且还主动找工作的状态差异很大。

在影片中，有一个片段，我始终带有疑问。在“巧克力事件”后，曾出现一个俯瞰阿东在淋浴间躺着的镜头，水中似乎还伴有血迹。我一度以为是阿东在超市出来后自杀，但与后面的情节上似乎也对应不上，邻居找黄大海的时候说的话还是“楼下，你家儿子……”暗示当时阿东还是在超市中。我猜测这是阿东幻想要自杀的场景，但淋浴间打开一瞬间出现的人物似乎又表明这是一个真实发生的场景。我推断这是阿东的一段回忆，他曾经自杀过，此时再次出现了自杀意念。

轻躁狂表现

重性抑郁令父亲黄大海意识到的阿东的病情复发，但在此之前，阿东的病情复发也已初现端倪。

在阿东接到前女友Jenny的电话之后，影片的色彩开始明亮起来。他请女友吃饭，大晚上的让老爸黄大海和自己一起去补偿童年时的缺憾，兴致勃勃地采购了大量花种在天台种花，。黄大海看着开心准备赴约的儿子心满意足地吃着花生米，让儿子不回来打电话。看起来一切都在好转之中。

但仔细看，还是能从影片的细节中看出阿东很多和心境符合，但不符合常态的部分。虽然从影片中无法判断是否以上状态持续了四天以上 ，但他说话比以前明显增多，积极地邀请邻居有空打篮球，还在邻居目瞪口呆中喝了邻居杯中的水，大量买花种（而不是像小朋友讲的先买两箱试一试），并且不切实际地认为从此就可以办农庄，然后就上市融资，虽然正常人也偶有夸大其词或对未来抱有不切实际的幻想，但再结合他在邻居面前的表现，以及和女友见面之后，不顾女友在晚餐时真正的状态，在女友痛诉了在他离开之后艰难地还债以及供楼之后，仍然坚信女友马上要和自己复合，喜形于色地告诉黄大海"你的媳妇很快就会回来"。

如果不是影片伊始，阿东就带着躁郁症患者的标签，只怕我在观影中也不会留意到以上症状的不合常理之处，误以为阿东当时处于抑郁恢复状态。这一部分也令我理解到老师课中提到的一个词，"奖励敏感性"。激发患者躁狂或轻躁狂状态的不一定是负性事件，还有可能是良性事件，比如影片中阿东是和前女友见面之后，就对生活重新燃起了希望，有了以上轻躁狂的种种表现。同时，也因这部分，也理解了何谓"躁狂是对抑郁的防御"，影片中的阿东太想和女友重归于好，重新回归到正常生活当中了。

同时，这也是轻躁狂容易被忽视的原因。不同于躁狂发作时时常伴有精神病性症状，不眠不休地活动增多，明显影响社会功能，轻躁狂更像一个人充满了活力的表现。导致很多双相II型患者实际诊断时间很长，并被误诊为单相抑郁，同时，这也是不少患者抗拒服药的原因之一。

易激惹表现

关于阿东是否有易激惹表现，我有很多不确定，但还是选择带着疑问写出来。

易激惹是一种剧烈但持续较短的情感障碍。患者一遇到刺激或不愉快的情况，即使极为轻微，也很容易产生一些剧烈的情感反应。病人极易生气、激动、愤怒、甚至大发雷霆，与人争执不已。易激惹不但见于躁狂、抑郁症中，也见于神经症中，但后者的发作会经历过控制和压抑，发怒打骂的对象经常限于亲属。有一种说法，躁狂发作时的易激惹程度和常人相比，有如老虎发威和犬吠。

在阿东的的回忆中，有两个他发怒打人的片段。一个是他在女友Jenny劝他把妈妈送到养老院时，他不肯，打了Jenny一巴掌并对她大发雷霆。另一个是当他要让妈妈起床妈妈不肯时，他打了妈妈一巴掌。这两件事中都有一个要送妈妈去养老院的争执，似乎是碰到了阿东的底线，而且也是在他失业并长久照料妈妈，还要处理妈妈触发的一系列事件，比如邻居投诉，烫伤佣人等的一系列压力之下爆发的。是否可以定义为躁狂的易激惹，我不确定。

其他表现

影片中还出现了两次阿东行为引发众人议论非非，被当做精神病的事件。一次是在好友婚礼上因众人不认真听好友发言而上台讲话，请求众人尊重结婚的人。另一次是他从教堂中崩溃逃走，在超市中拼命吃巧克力来试图安抚自己情绪，却引来众人拍照围观。这两次事件都看起来极其不符合常规。

但是正如影片的英文名"Mad world"一样，究竟是社会病了，是婚礼中议论非非的人病了、拍照围观的人病了，还是阿东病了，的确是个疑问。从阿东当时的表现看，婚礼上他的情绪相对比较平稳，后面听到别人议论他精神病的时候，虽略有激动语速加快，表达仍然清晰，但的确对好友的当下情境有漠视，对表达之后的后果欠考虑，算不算病态表现？他后面拼命吃巧克力安抚自己，又算不算病态？这也可能是影片想呈现的内容之一，当和一个人带着相同或相近的视角去看同一事件，看到他行为的出发点，会更容易理解他，而不是停留在"精神病""躁郁症"的标签之外，割裂他的行为表现，去贴标签和妖魔化一个活生生的人。

双相障碍的病因和发病机制

在探讨双相障碍的治疗及预防之前，需要先了解双相障碍的病因和发病机制。目前为止，双相障碍的病因仍然不完全明确，但能确认和以下因素密切相关：遗传因素、生化因素、神经内分泌因素、神经可塑性因素、神经电生理、社会心理因素等等。

从影片中也可以看出，阿东的妈妈也是疑似双相障碍患者，她时而对阿东指责打骂、烫伤照顾的佣人、时而满怀柔情谈起自己青春年少时的辉煌，时而抑郁哭泣哀伤叹息，还假想儿子阿俊会想念她会找不到她。双相患者的遗传比例高达80%。

从生化研究和神经可塑性研究上看，双相障碍患者通常伴有脑器质性的病变。

从神经电生理研究上看，双相障碍患者往往伴随睡眠缺乏，而睡眠缺乏又容易激发躁狂或者抑郁状态。

从社会因素来看，负性生活事件6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍，而缺乏社会支持、人际交往困难都会加重抑郁发作的可能性。影片中的阿东因为长期照料生病无法自理而且情绪状态很不稳定的母亲，还遭遇了与女友争吵，失业等一系列负性事件，导致他最终情绪崩溃，失手杀死了母亲，而这一创伤事件又为他后期的复发埋下了伏笔。并且他当时缺少女友的支持，父亲和弟弟都不在身边，缺乏有效的社会支持。

从抑郁的心理因素来看，患者常常伴有认知偏差，消极图示和归因，归因风格偏长期广泛稳定型，并惯于反刍。影片中前半部分阿东自述他每晚都会想起母亲，影片中也不断重复闪现淋浴间中涌出的水，说明他在心理上一直没从失手杀死母亲的创伤中恢复，有一半的灵魂还活在旧时的记忆当中。

双相障碍的治疗和预防

由于双相障碍具有遗传因素和病理性的特点，因此，不能像影片中的黄大海一样对儿子讲的，“你能不能正常一点？想点开心的事？“，或者单纯依靠心理治疗来治疗双相障碍。

双相障碍总体的治疗原则是以生物治疗包括药物治疗，或者说物理治疗，来作为治疗的基础。治疗目的首先是要缓解症状，并改善患者对治疗的依从性，预防复发及自杀的情况，并可改善社会功能啊，提高他的生活质量。

从影片中也可以看出，阿东出院以后一直未能坚持服药。影片中没有提他为何拒绝服药，但现实生活中，双相患者难以康复或者容易复发和服药依从性差关联很大。

前面也曾提到，患者会认为保持在轻躁狂状态是很美好的体验，而且可以保证自己在学业或者事业上很有成就，他们会认为服药会影响他们再次达到曾经的巅峰，尽管有研究表明在轻躁狂状态患者的工作成就从整体上来讲也无法和正常状态相比；其次，还有病耻感，认为服药就标明自己是精神病了；再者较为常见的服药依从性差，和服药前期大脑神经改变有关，很多患者体会到的是头脑麻木迟钝，尽管也有情况是心境障碍本身就会导致的头脑迟钝不灵活，但吃药期间会误以为全部是药的副作用；更进一步的还有双相障碍药物治疗的特殊性，不同于单相抑郁，尽管新型药物一直在发展，但由于双相情感障碍的特殊和复杂性，不同患者适合的药物差异很大，很多患者需要经历多次调药才能找到适合自己的药物。

不但如此，双相障碍的药物治疗还分急性期（6~8周）、巩固期（4~6个月）、维持期（2~3年），以防止双相障碍的复燃和复发。老师在课上提到除了药物之外，目前电休克疗法也是比较成熟和有效的一种治疗方式。

而心理治疗可以在巩固期和维持期配合药物来进行。因为在急性期，由于患者自知力不完全，心理治疗很难起效。而在巩固期和维持期，可以有一部分心理教育工作可以放在改善患者的服药依从性上，比如认识疾病本身，双相障碍和高血压、糖尿病一样，生病了可以通过服药来治疗，甚至需要终身服药。

影片中阿东经历过严重的创伤事件，针对他失手杀死母亲这一事件，可能可以先进行创伤治疗；同时从影片中也可以看出，他从小在家庭中就被严重忽视，父母都偏爱弟弟，母亲从结婚第一天开始就对父亲不满，父亲很早就逃离了家庭，这些早期的成长环境对他的性格和人格都有影响，他惯于压抑自己，同时性格上比较敏感，人格上也有一些偏执的倾向；而成年后的一系列的负性生活事件又变成了他病发的导火索。因此在服药的基础上，进一步可以采取认知治疗、心理动力学疗法等心理治疗方法。

虽然影片的色调非常灰暗，但一直有一个暖色，就是邻居家小朋友。尽管他的妈妈一直让他离阿东远一点，但他还是会偷偷地讲小王子给阿东听，阿东也是因为他的陪伴，还能离开那张床，走到天台上去。而一直逃离家庭的父亲，虽然一度也想把儿子送回精神病院，但在影片的末尾似乎暗示仍然会陪在儿子身边。尽管他不懂什么是躁郁症，但他一直试图努力去了解和理解。有人在影评中讲，如果黄大海选择陪在儿子身边，那么黄大海就变成了阿东，阿东变成了母亲，又将是一场无明的轮回。但，就如同这部影片介绍了躁郁症这个名词给普通大众，黄大海也有可能学会如何真正的陪伴和支持阿东。或许他可以先从《双相障碍患者，你和你的家人需要知道的》这本书开始，了解这个双相障碍名词和标签之下，双相障碍真实的面目，也能知道对于家属而言，不离不弃的陪伴和理解对患者就是最大的支持，即便送到精神病院也是为了治疗，而不是抛弃。

而社会支持，或许就是从这部影片开始吧，让更多普通的人看到，了解还有一群特殊的群体正在因为“精神病“的标签和异样的眼光，他们正在遭遇着什么，或许可以让更多人对这个群体多一些了解和体谅，也能够帮助更多患者在康复后顺利地回归社会。 

附：

轻躁狂的症状

(1)注意力不集中，容易受周围环境影响而转移；

(2)说话比平常明显增多；

(3) 说话速度比平时快，头脑比平时更加灵活，有时甚至感到舌头没有脑子快。

(4)自我评价过高或言语夸大，吹嘘自己；

(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

(6)鲁莽行为，如挥霍钱财、轻率投资，或者从事冒险活动；

(7)睡眠需要减少；

(8)性欲亢进。