耐药结核病的临床表现
以下为耐药结核病高发人群：
1、复治失败患者或慢性患者；
2、耐药结核病患者接触者；
3、初治失败；
4、短程化疗2或3个月末痰菌仍阳性患者；
5、复发或返回患者；
6、暴露于耐药结核病爆发或流行机构者；
7、耐药结核病高流行地区；
8、服用质量差或质量不明抗结核药物史者；
对以上患者均应行痰的结核菌培养及药物敏感试验明确是否为耐药患者。 1、在耐药结核病的化学治疗中，WHO根据药物的疗效、使用经验和药物分类将抗结核药物分为5组。
第1组即一线口服抗结核药物：异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福布汀(Rfb)；
第2组即注射用抗结核药物：卡那霉素（Km）、丁胺卡钠霉素（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素(Sm)；
第3组即氟喹诺酮类药物：氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)；第4组即口服抑菌二线抗结核药物：乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环
丝氨酸(Cs)、特立齐酮(Trd)、对氨基水杨酸(PAS)；
第5组即疗效尚不确切的抗结核药物：氯法齐明(Cfz)、利奈唑胺(Lzd)、阿
莫西林/克拉维酸(Amx/Clv)、氨硫脲(Thz)、亚胺培南/西司他汀(Ipm/Cln)、大剂量异烟肼（H）、克拉霉素(Clr)。
最新的研究结果显示，利奈唑胺对结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，临床用于治疗MDR-TB也取得了一定疗效。二芳基喹啉类药物、硝基咪唑吡喃类药物、二胺类药物、吡咯类化合物以及甲硫达嗪等对MTB均显示了良好的杀菌活性，部分药物正在进行临床试验中。
2. 耐药结核病化疗的基本原则：
(1)对耐药结核病患者应进行早期诊断和及时治疗。
(2)根据患者的用药史、耐药MTB菌株的流行情况以及可供选用的药物设计化疗方案。
(3)化疗方案中至少应含有4种确定有效或几乎确定有效的核心药物(1～4组中的敏感药物或从未使用过的药物)。
(4)药敏试验结果出来前应根据国家有关规范，按照患者的结核病类型(Ⅰ～Ⅳ)给予相应的经验性治疗，待药敏试验结果出来后再根据病情调整用药。需要指出的是，药敏试验必须是实验室质量可以得到保证，且应具有良好的可重复性和较高的可信度。异烟肼和利福平的准确度最高；而E、Z、和S等准确度较低，第4、5组药物可靠性也未完全肯定，因此，这些药物的药敏试验结果不能完全预测该药临床治疗是否有效或无效，在实际选药时可不完全依赖其实验室结果。
(5)按照5组抗结核药物顺序选药，在1～4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时才考虑从第5组药物中选择用药。
(6) 选用第4组药物时应首选Eto/Pto，因其成本较低且疗效确切。如果不考虑成本，应首先选用PAS，其肠衣制剂耐受性较好。如果需要从第4组药物选用2种药物，通常使用Cs加用Pto/Eto或PAS。Pto/Eto和PAS合用具有很高的胃肠道不良反应发生率，因此只有当第4组内的药物全部需要选用时，才考虑将这两种药物联合使用。
(7) 同一类药物不能联合使用，例如注射用抗结核药物、氟喹诺酮类药物等。
(8) 单向耐药时务必遵循阶梯用药原则，逐级使用。
(9) 具非完全性双向交叉耐药的抗结核药物例如利福类中的利福平、利福喷汀和利福布丁以及氟喹诺酮类中Ofx、Lfx和Mfx等，当耐R或Ofx时可以从利福喷汀和Rfb或Lfx和Mfx中选用，但对后者耐药时则不能再使用前者。
(10) 具完全性双向交叉耐药的抗结核药物类如氨基糖苷类中的Km和Amk、硫胺类中的Eto和Pto以及Cs和Trd，当其中任一药物耐药时，不能再选用同组中的另一药物。
(11)采用全程每日用药法。
(12)实施全程督导下化学治疗管理(DOTS)。
(13)及时发现和处理抗结核药物的不良反应。
3. 耐药结核病化疗方案的制订：
化疗仍然是耐药结核病的主要治疗手段，其化疗方案应根据患者用药史、耐药情况以及本地区耐药结核分枝杆菌菌株的流行情况等进行综合制定。
单耐药结核病往往为初始耐药或原发性耐药结核病，使用初治结核病标准化疗方案将仍然有效。但由于此时的初治结核病标准化疗方案存在着治愈率下降或增加复发的可能性，因此，对于单耐药结核病尤其是单耐R，其化疗方案应进行适当调整，以尽量避免可能存在的治疗失败和产生获得性耐药的风险。
多耐药结核病的耐药情况比单耐药结核病要复杂许多，耐药组合形式多样，可分为2种药耐药、3种药耐药和4种药耐药3种基本类型，对于这些患者再采用标准化疗方案治疗会产生更大的风险，应针对各种耐药组合的形式进行相应的药物调整，以确保方案中有4种有效或几乎有效的核心药物。
MDR-TB化学治疗的基本策略：
(1)标准化治疗方案：该方案是指根据某国家或某地区有代表性的耐药监测资料和不同类别患者而设计的一组治疗方案，同一国家(地区)或同一类别的所有患者使用同一种治疗方案。
(2)个体化治疗方案：该方案则是根据每个患者抗结核治疗史和药敏试验结果来确定的，不同患者的方案不同。
(3)经验性治疗方案：该治疗方案是根据每个患者既往用药史和某国家(地区)既往有代表性的耐药监测资料进行确定，并可根据药敏试验结果进行调整，这类治疗方案主要适合于不能进行药敏试验的地区。该基本策略也适用于其他类型耐药结核病。
目前尚缺乏治疗XDR-TB的有效化疗方案，往往以营养支持、缓解症状、改善呼吸功能、控制其他病原体感染等措施为主。对于低代氟喹诺酮类药物耐药而高代敏感以及注射用抗结核药物中的Amk或Cm仍然敏感或可能敏感的话，可以再尝试从第5组疗效不确切药物中选用2种以上药物组成化疗方案。 1、免疫治疗
耐药肺结核患者常常免疫功能低下，尤其是重症患者提高细胞免疫功能，提高吞噬细胞的吞噬能力，对消灭结核分枝杆菌有积极意义。目前研究最为活跃且比较成熟的两类免疫制剂有细胞因子制剂如干扰素-γ(IFN-γ)和白细胞介素-2（IL-2）和母牛分枝杆菌菌苗等。
2、中医药治疗
中医药通过辨证论治，对每个结核病患者进行机体调节来提高其免疫功能，改善患者的全身状况及临床症状，如咯血、咳嗽、饮食、低热、盗汗等，从而达到辅助治疗耐药结核病的作用。
3、营养支持治疗
耐药结核病可导致营养不良，而耐药结核病患者也可因营养不良而使病情进一步恶化。因此，对耐药结核病患者给予营养支持治疗很有必要。如可添加维生素和矿物质成分，对全身情况极差、重度营养不良者可予补充脂肪乳剂、白蛋白等。
总之，耐药结核病的治疗应采取以化学治疗为主的综合性治疗措施，才能取得最佳的疗效。
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