Question

一道病例分析题

患者，男，66岁。因反复咳嗽、咳痰20年，气促6年加重伴双下肢浮肿2周入院。患者于20年前开始咳嗽、咯痰，最初几年多发在冬春季，最近几年发作较频繁，多为白色泡沫痰，6年前开始出现气促，2周前病情加重，咯脓痰伴低热。体格检查：神志清楚，体温37.8℃，心率130次/分。桶状胸，叩呈高清音，双肺满布干、湿啰音。肺肋下3cm，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢水肿。辅助检查：胸片示双肺透光度增加，纹理增多，心脏体积增大，肺动脉段突出、增粗。
请做细致分析，谢谢！

Answer 1

考虑肺心病 ，建议再进一步检查。
本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。
（一）功能代偿期 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。
（二）功能失代偿期 肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。
1.呼吸衰竭 缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，从而昏迷以至死亡。
2.心力衰竭 多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。
此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现。

【诊断依据】
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。
2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。
3.胸部X线诊断
(1)右下肺动脉干扩张：横径>=1．5cm。经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。
(2)肺动脉段凸出，高度>=3mm。
(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。
(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。
(5)右心室增大（结合不同体位判断）。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。
4.心电图检查
5.超声心电图检查
6.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。

Answer 2

诊断：1、慢性阻塞性肺疾病伴感染
2、肺心病
诊断依据：
1、患者，男，66岁。因反复咳嗽、咳痰20年，气促6年加重伴双下肢浮肿2周入院。
2、患者于20年前开始咳嗽、咯痰，最初几年多发在冬春季，最近几年发作较频繁，多为白色泡沫痰，6年前开始出现气促，2周前病情加重，咯脓痰伴低热。
3、体格检查：神志清楚，体温37.8℃，心率130次/分。桶状胸，叩呈高清音，双肺满布干、湿啰音。肺肋下3cm，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢水肿。
4、辅助检查：胸片示双肺透光度增加，纹理增多，心脏体积增大，肺动脉段突出、增粗。
鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎等。
进一步检查：血常规、CRP、血气分析、痰培养+药敏、心电图、心超、肺功能（择期）……
治疗措施：吸氧、抗感染、止咳平喘、强心、利尿、补液等对症支持治疗。

Answer 3

慢性支气管炎，由于病毒感染引起肺气肿。又可看出后期出现肺源性心脏病的临床表现，最后出现右心衰。