Question

关爱和缓解透析的痛苦（六）：重视高磷血症

Answer 1

高磷血症在尿毒症继发性甲旁亢和骨外钙化发病机制中具有重要作用，尿毒症透析患者应积极防治高磷血症。

磷的主要来源是饮食，控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。限制磷摄入的措施包括：适当限制摄入蛋白质的总量，但不可过度限制蛋白质的摄入，以免导致营养不良；选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物（最经济的食物是鸡蛋白）；限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入（比如味道鲜美的油炸食品、海鲜、味精鸡精、高汤、坚果等）。建议限制饮食磷摄入（800 1000mg/天）。

高钙血症与骨外钙化关系密切，建议每日元素钙总量不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受西那卡塞治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。此外，可以通过调整透析方案控制高钙和高磷血症，以减少骨外钙化风险。

存在继发性甲旁亢的透析患者，如无低钙血症，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L的血液或腹膜透析液。血液透析患者可以通过增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷，从而降低PTH水平或提高药物治疗SHPT的效果。

高磷血症是继发性甲旁亢始动、进展和对药物治疗抵抗的重要因素，药物治疗继发性甲旁亢应首先从高磷血症的治疗入手。

高磷血症的治疗除饮食控制和调整透析方案外，还包括磷结合剂的使用。磷结合剂又包括含钙（碳酸钙、醋酸钙等）和非含钙的磷结合剂（碳酸司维拉姆、碳酸镧等）。磷结合剂可在消化道内结合食物中的可吸收磷，使之变为不可吸收磷通过粪便排出体外。因此所有磷结合剂的服用均需遵循与餐同服的原则，对于碳酸钙、碳酸镧等可以咀嚼的药物还需要嚼碎服用，目的是使磷结合剂在消化道内充分与食物混合，以增加其磷结合效果。

对于存在高钙血症、骨外钙化和低转换性骨病的患者，应注意避免使用含钙的磷结合剂。鉴于含铝的磷结合剂具有便宜高效的特点，可考虑短期（最多4周）使用含铝磷结合剂，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。

对于合并继发性甲旁亢的高磷血症，如果血钙不低，一般首选盐酸西那卡塞。盐酸西那卡塞可以在降低PTH的同时，促进骨骼重吸收血液中的磷和钙，间接起到降磷降钙效果。

总之，高磷血症是继发性甲旁亢、异位钙化等透析慢性并发症的起源病因和罪魁祸首之一。一定要重视这个看似简单却十分顽固的家伙。

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾内科 杨光