Question

颈动脉支架再狭窄如何处理

Answer 1

支架内再狭窄是颈动脉支架术后较常见、较严重的并发症。其发生率高，且对患者的生活质量影响较大，是临床较为棘手的难题。正所谓，颈动脉支架好放不好取。 再狭窄后处理棘手 55岁的杨先生4年前出现头晕、视力下降等症状，体检发现有双侧颈动脉狭窄，右侧狭窄程度为60%，左侧为50%，在当地医院行右颈内动脉支架成形术。一年后杨先生头晕复发，颈动脉CTA提示右侧颈动脉支架内轻度狭窄，左侧颈动脉65%狭窄。左侧再次行颈内动脉支架成形术，术后正规抗凝治疗。 两年前杨先生又出现了头晕、反应迟钝等症状，颈动脉CTA提示 “右侧颈动脉支架远端高度狭窄，左侧颈动脉支架完全闭塞”。医生建议继续行支架成形术，但由于经济原因和对支架的恐惧感，杨先生坚决拒绝再行血管腔内治疗。支架内再狭窄通过介入方法难以解决，唯一的方法是开放手术，但难度极大，风险高。 多层支架挤占血管腔 脑卒中是中国居民死亡和致残的第一位原因，有30%~40%的脑中风由颈动脉粥样硬化狭窄所致。当这些斑块增大或破裂时，将会形成破裂斑块的栓子，这些栓子在血流冲击下或血栓直接脱落进入颅内，使颅内血管栓塞从而造成脑中风。此外，当颈动脉管腔进一步狭窄以至闭塞时，会发生缺血性脑中风。 拥有50多年历史的颈动脉内膜切除术（CEA）至今仍被公认为治疗颈动脉硬化狭窄、预防脑卒中的“金标准”。其原理是彻底切除颈动脉内的斑块和血栓后再完整缝合。该手术斑块清除彻底，效果确切，中远期再狭窄发生率较低，但是手术难度较高，目前在国内较少中心可以开展。近20年来，一种更为微创、简捷的术式——颈动脉支架成形术（CAS）逐渐开展并被广泛运用，在国内CAS的使用呈上升趋势。颈动脉支架成形术是在DSA下，经股动脉穿刺建立通道，在脑保护装置下，通过导管、导丝的配合，将颈动脉支架输送并释放在颈动脉狭窄区域，利用支架的撑开功能解除狭窄，达到治疗颈动脉狭窄的目的。该手术并没有真正取出斑块，而是使用血管支架将斑块挤压，使其贴合到血管壁。由于支架移植物存在于血管腔内，动脉硬化斑块持续存在，颈动脉支架术后支架内再狭窄便不难理解。 颈动脉支架术后支架内再狭窄是颈动脉支架术后较常见、较严重的并发症，其发生率高，且对患者的生活质量影响较大，是目前国际上较为棘手的难题。原因在于原本颈动脉狭窄患者的血管腔就较小，植入支架后占用了部分空间，术后再次发生狭窄，再次植入支架难度较大，即使植入成功，多层支架也会使原本狭小的管腔更加拥挤。 选好术式重建血流 难道对于颈动脉支架术后支架内再狭窄，真的无计可施了吗？并非如此。我科率先在国内开展支架内再狭窄手术，且有数十例成功经验。针对前面那位杨先生的病情，我们制定了个体化的治疗方案：支架连同颈动脉切除+颈动脉人工血管间置术，取出狭窄支架，重建颈动脉。经过一个小时手术，患者平安返回病房。术后经过一系列的综合治疗，患者的头晕症状得到明显改善，且视力也有很大提高。我科在颈动脉支架术后再狭窄的手术治疗方面有较成熟的实践经验，并能熟练地应用支架剥除、颈动脉补片成形术或颈内动脉连同支架切除+人造血管重建术来重建动脉血流。