Question

中医对肝病的辨证施治精华（供参考交流）

Answer 1

一、黄疸肝炎
黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉。百脉是指周身血脉，肝为血脏，与胆互为表里，瘀热发黄，瘀血发黄，黄疸是血分受病。血脉受病，治黄要以治血入手，清热祛湿，温化寒湿，加用活血药，热者寒之，虚者补者，活血治痰以退黄。
1、凉血活血
凉血活血是清血中瘀热，凉血而不滞邪，使之血脉畅利通达，湿热得除，热血得清，瘀结得散，则黄疸易于消退。常用药有：生地、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。
2、养血活血
黄疸是血分受病，湿热瘀滞百脉，发为阴黄，热邪灼耗阴血，故血热血虚者多见，使用养血活血药，养血而不助热，活血而祛瘀滞。常用药有：丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金、香附等。
3、温通血脉
血得寒则凝，寒化瘀阻血脉，发为阴黄，需要使用温阳通脉的药物，化散凝滞，疏通百脉，寒湿化散，常用附子、桂枝、姜黄等。
治疗黄疸使用活血药可加速黄疸的消退，有利于肝脾肿大的回缩；活血即可祛瘀，祛瘀即可生新，故治黄必治血，血行黄易退。

二、无黄疸型病毒性肝炎
急性期全身疲乏、厌食恶心、腹胀多短气、大便不爽、小便色黄、肝区不适、隐痛、发热、面色晦暗、脉缓。肝功能有轻度损伤，宜芳香化浊，清热利湿。方药：藿香根、厚朴、杏仁、茯苓、陈皮神曲、麦芽、茵陈、大腹皮各15克、苍术16克、龙胆草10克、白花蛇舌草50克、银花25克、板兰根20克。

三、 暴发性肝炎
暴发性肝炎称重症肝炎，病性凶险，死亡率高，与急黄、瘟黄相似，常以下方治之。茵陈100克、黄连15克、银花50克、龙胆草15克、当归25克、败酱草50克、大黄15克、茯苓20克、白术20克、郁金15克、甘草15克、丹参25克。

四、乙 肝
肝司气机，主藏血，性喜条达，以血为本，以气为用，体阴而用阳，乙肝病毒之邪侵入人体，滞于肝，引起肝气郁结，郁久化热，内耗肝阴，阴体亏损，不能制用，肝郁不畅，以致体运失调，犯克脾土，其证肋痛胀，口燥咽干，胃呆纳差，神疲乏力，手脚心热，舌红苔白，脉多况弦或弦细，肝功异常，体用失调，治宜调肝养肝。 乙肝治法应立足于扶正气，调整机能，格守正足邪自去的古训，不仅仅于病毒而舍本求末。临床证实，病情缓解的同时，肝功能亦随之改善。此说并不排除出不能排除清热解毒常法的运用，若有是症，就用是法，舍此难以应手。乙肝治法，源于实践，逐步完善，作为规律性的常用处方，方方佐用丹参配郁金活血通络，治血而调气。盖气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。气郁妨碍血流而致瘀，血瘀势必气郁。所以乙肝有瘀血见症理应佐用丹参，郁金、防患于未然，及使藏血之脏，血活用良，板兰根佐用，取其善解病毒之长，意在清泄病毒邪，用于乙肝优于其它清热解毒药物。

五、慢 性 肝 炎

慢性肝炎多因病毒性肝炎失治，误治或反复发作，逐步演变而成。病程缠绵，症情复杂，部分病人后期亦可出现肝硬化、腹水等症状。因此在辨证审因的基础上，应当抓住湿热这个特异性的治病原，针对湿热交滞痼结不解，淹粘难化的病理特点，辨证立法施药。

根据火病必虚的理论，当以扶正为主，但又不能舍湿热之因而治。临床上如何解决扶正不留邪，攻邪不伤正，柔肝滋阴及不呆脾助湿，疏化理气及不伤本，如何柔肝、养肝、疏肝均颇为棘手。如木郁致气滞，中焦斡旋之气机失利，肝体阴而用阳，故慢性肝炎后期为阴虚，肝血不能荣养，肝细胞受损，免疫功能降低。气滞日久，血行不畅，肝络成瘀，局部肝组织，硬化则见两胁胀闷，隐痛刺痛，阴虚不易于生内热，相火浮动，男子多有遗滑早泄之症，内热与脾湿相合，中焦气机运行失畅，湿热滞伏结，可使病情反复，故治疗上必须辨审得当。疏利透大，清化湿热是针对湿热之邪，滋阴柔肝，调养荣血，培补肝阴是针对机体之本。而肝病实脾又是治疗上的一个重要法则。

常见证型

1、湿热留滞，肝病日久，因治疗不得当，致湿热之邪留恋下去，病致后期，虽肝功能属正当范围，但尚有湿热留滞。症见上肢酸怠乏力，胃纳不振，肝区疼痛，小便黄，脉濡弦，苔厚腻，湿热酿痰而盛于上者，治拟清化痰热为主，用桃仁、杏仁为宣肺要药。因痰湿同病，用茵陈、地耳草、焦山栀、蒲公英、虎杖等均宜加入，湿重于热的治拟芳香化浊，以藿、冠、相、佩为主。凡湿重者，必有脘腹胀气，故广木香、郁金、香队为必用之药。下肢乏力，加牛膝、木瓜、蚕砂。胃纳呆者，加山楂炭、焦谷麦芽、焦六曲。肝区痛者，加玄胡、广郁金，湿重者，宣利小便，用车前子、茯苓、泽泻等。

2、肝胃不和主症：肝期隐痛，脘腹作胀，胃纳不展，大便溏，脉弦苔白。治宜疏肝和胃。药用：制香附、广木香、广郁金、炒冬术，积壳、黄金、板蓝根、白芍、茵陈、虎杖、牛膝、薏仁、甘草。此为肝气犯胃，肝胃不和。此时，不应进补剂，宜疏肝和胃为先。板蓝根、茵陈、虎杖、薏仁等化湿解毒、积壳、白术、一补一消，白芍为柔肝止痛要药，平肝之药，舍白芍无第二药可代。胁痛不平肝，总非治法。与甘草同用，名芍药甘草汤。甘草能缓肝急，止肝痛，香附、木香、郁金辛以散之议。尤其是郁金，有疏肝理气、活血凉血作用，并有止痛功能，为治乙肝要药。若肝气郁结太甚，肝区疼痛较剧，可加元胡、青皮等，以其有疏肝行气散滞之功。本法辛香药较多，有损肝阴，须重用白芍，黄金制约之。

3、中虚气滞主症：体乏神疲，，胃纳不香，多食脘腹，肝区遇累隐痛，大便溏薄，脉小弦，苔薄腻，舌质较淡。治宜健中理气。药用：太子参、炒术、茯苓、制香附、木香、郁金、白芍、茵陈、虎杖、薏仁、板蓝根、甘草等。

本法即实脾之法，脾喜温燥，故以木香、香附等以理气醒脾，茵陈、虎杖、板兰根清热解毒活血，苔腻浊、加藿香、佩兰、芳香化浊、苔黄加芦根，冬瓜子，黄芩等清化湿热。

4、肝肾阴亏主症肝区隐痛，肢酸腰背痛，手足心热，午后微热，头晕体乏，口干不喜饮，脉小数，知红少苔。治宜滋养肝肾，本证须重用黄精。

5、久病入络，络阻血瘀，症见肝区刺痛或窜痛，连及右胁炎肩背，面色晦滞，口唇炎舌两边紫，肝脾肿大，脉弦，治拟肝区刺痛加鳖甲、牡蛎、焦山楂，刺痛严重者加莪术，体弱者同用黄芪。慢性乙型肝炎患者，长期阳性，缠绵不愈。治疗上，扶正与祛邪是不可忽视的。

中药黄芪、党参为益气之药，以黄芪为主药，辅以党参、五味子，能增强人体免疫力，提高抗病功能。针对病毒祛邪的治疗，有毒当消当解，药用瓜萎、羊蹄根加强解毒。临床上可视病人之虚实，毒邪大小，增损用药。

慢性乙型肝炎既有正虚的一面，又有邪盛的一面，正虚的病理变化，反过来即可导致正更虚或邪更实。故在治疗时，对人体，病源证候三者应通盘考虑，扶正治人，可以增强病人抗病力，恢复力，治疗症状，可因病状的消失而增加人体抗病能力，治疗病原可以消除证候，使之不复损害病人身体，三者互有联系，相互影响，主要矛盾在哪一方面就抓哪方面。

六、肝 硬 化 腹 水 治 验

肝硬化系因湿热之邪未彻底清除，而至日益胶固，缠绵日久，伤及脏腑之血，导致脏腑实质性损害。在急慢性肝炎阶段，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结，另一方面，热淫血分，伤阴耗血。由于气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去凝血与痰蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾肿大），进而凝缩坚硬，推之不移，若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露。所以，气虚血滞为肝硬化之本。而湿毒热邪，稽留血分是为标，后天化生无源，则肝肾阴精无以济，及因湿热内耗，则肝肾阴精枯涸，肝无血养而失柔，肾无精填而失润，以致肝肾阴虚，阴虚则虚热内生，虚热与稽留血分之湿热相合，虚实夹杂以致阴虚血热，由于正不抗邪，气血日衰，阴精日耗，阴病及阳，气衰阳微以致脾肾阳虚。所以。肝肾阴虚，阴虚血热和脾肾阳虚又为本病常见的三种证候。

在临床上，各证之间相兼见或互交错，不可截然分开，主要仍应掌握其病理实质，辨证施治，从治疗上以补气活血。养血柔肝为基础，并根据其证型重点滋补肝肾，养阴清热，或湿补脾肾，若见余邪未清等兼证，则应当佐以祛邪之品。

肝肾阴亏，气虚血滞，主要见证：面色晦暗，身倦乏力，形体消瘦，眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦及燥，腰腿酸痛，两胁隐痛喜按，胁下或见痞块，舌质红，舌苔白，脉弦细数。肾水内竭则面色晦暗，肾精亏虚。气虚心少，肝血不足，精血失充，故全身乏力，形体消瘦，阴虚阳亢，虚热内扰故弦晕耳鸣，失眠多梦，心烦急燥。腰为肾府，肾主骨，肾亏虚故腰酸腿痛。舌红少苔，脉弦细数均为阴虚之象，治疗法则，补气活血，益肾柔肝。

肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期。肝硬化腹水，在侧重在肝的阶段，其腹水并不过多，基肝病蚀脾，脾气损伤，则腹水增重，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重。从腹水的多少，亦可测知肝脾肾三脏损伤的程度。治肝着重补肝化瘀，消其痞块。补肝有补肝气和补肝血的不同，在临床上以肝气虚较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失调达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，胸部胀大，便行稀溏，四未不温，脉沉弦细，舌苔腻，舌质暗红或衬紫等症，治须补肝肾，畅肝用散肝瘀，兼以扶脾，可选用当归补血汤。黄芪为补肝气之要药，用量60克，当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳，积实行气以降浊阴，白芍柔肝剑阴，甘草缓中补虚，工奏补肝气，助肝用，调升降，解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳虚寒凝，则加附子，干姜之娄温阳散寒，精血不足，则加紫河车，鹿角胶等峻补精血，食少便溏，加炒白芍，鸡内金以补脾助运，由于肝脏生理病理复杂，每多寒热错杂之候，兼夹郁热，则又须适当参用清泄这品。

从气血关系着眼，务使正气来复，郁滞得开，而瘀血徐为消融，肝气疏泄有权，不治水而腹水自消，亦有肝气极虚不任疏泄，柴胡当摒弃不用。可予补气化瘀，常以黄芪、太子参、萸肉、枸杞、丹参、石见穿、鸡内金、莪术、当归、山楂、泽兰、红花、红参、糯米根等出入化裁，颇能应手。

肝血虚的患者， 见眩晕，偏头作痛，两目干涩，周身乏力，手足麻木，胁痛腹胀，易于齿龈出血或鼻衄，脉象弦细，或虚弦，舌质偏红，苔薄黄等见症，妇女可见月经不调，或闭经或崩漏。此证特征是血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，药用：生地黄、北沙参、天门冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之娄。其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，诚一举而得。若齿龈或血衄频作，午后低热，舌质红降，苔薄黄而干，则系湿热伤阴，肝脏郁热较甚，宜用犀角，犀角昂贵不易得，以牛角代之，每用60克，加入生地、丹皮、白芍、石高、寒水石、滑石、银花、元参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之，多能控制出血、减轻腹水。

治脾求于气阴，重用白术、泽兰，肝病传脾，腹水增重，可见面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如鼓，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓或沉迟等症。治当补脾运中为主。着眼肝脾，兼顾血水，以收扶脾利水，养血和肝之功。方中重用白术50克，增强补脾作用，再加大剂泽兰50克、益母草120克，共奏化瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如腹水不多，则用黄芪50克，以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防已姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。牛膝除益肝肾，补精气以外，有活血利尿之功能。牛膝配丹参，即能化下焦瘀滞，以利水邪。车前子甘寒滑剂，滑可去着，而无耗气伤之弊。红参补气通络，紫河车峻补精血，地鳖虫破宿血积瘀，姜黄，郁金疏肝解郁，理气活血，鸡内金磨积化瘀，健脾助运，前方消于补， 养生 祛邪，对改善肝功能，有一定疗效。

膨胀发展至肾气大伤，真阴涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如鼓，脐突尿少，腰通如折，气短不得卧，下肢浮肿等。此时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水，攻之则危亡立见，消之亦无济于事，腹大胀急，亦不可强攻，否则极易导致肝昏迷或大出血而发生突变，治疗应以养正消积作为治疗大法。唯有峻补其下以疏启其中，脾能开肾关，泄水邪，减缓胀势待续生机。补真阳，行肾气，临床常用附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山药、茯苓等。务使气得峻补，则上行而后其中，中焦运行凝，滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，呈现舌色光泽无苔，二便坚涩不爱，生命垂然，多难挽回。可用大剂熟地150克，配合枸杨萸肉、苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋补，育阴化气，常收薏外之效。

腹胀是病人最痛苦的症状，可用莱菔子粉、鸡内金粉、沉香粉各2克和匀一日分三次吞服，或用皮硝60克、肉桂粉10克和均敷扎脐部，或用巴豆壳粉纳入卷烟中吸入，可望暂时缓解，如出现胸水，可配以泻肺利水之葶苈子、桑皮、甘遂、半夏均有助于消退胸水。如出现消化道出血，可服白及粉、白芍粉、三七粉各药等分和均，用温开水分次调服。

膨胀一证，其来世渐，其退也迟，而久病，肝肾精血交损，未有不累及奇经者，通补奇经，必须掌握标本虚实，其本质是精备交损，故通补的要以在于栽培精血，调理阴阳，而水阻血瘀、气滞、寒凝等均属标病，可适当参用治标之品。曾治苏某某，女，26岁，患慢性肝炎已三年，出现腹水亦逾半载，迭经治疗，腹水时轻时重，就诊时腹大如鼓，脘腹撑痛，面晦神疲，足胫浮肿，齿龈参血，经事淋漓半月未净，苔薄，舌质衬紫，此病穷及肾，损及奇经之证，遂以通补奇经为主，药用鹿角霜15克、龟板40克（先煎）、熟地60克、牛角肋15克、茜草15克，贯众炭15克、肉苁蓉15克、杜仲15克、菟丝子15克、黑大豆30克、楮石子30克，连服10剂，漏下已断，腹水亦相应减退，依上方出入，共进40余剂，腹水全消，诸证均获改善。

肝硬化出现腹水，是本虚而标实。本虚只能缓图，标实则必须急治，所以消水是当务之急。消水之法，淡渗之剂已不起作用，而攻劫品，如遂戟、芫花之类，虽有消水之效，但走泄真气，施于肝功将竭之际，嫌有虚虚之弊，所以常是初用稍效，继续攻劫则效果不显，最后还是归于不治。至于保肝治本，必须温之养之，疏之导之，故用药务求和平，硬度分能改善，至少使其病变不继续发展，临床曾用腐泔猪胆方治愈数人，有的腹水消后数年未见复发，其方如下：鲜猪苦胆一个、豆腐浆一大碗，将豆腐浆加热后，搅入猪胆汁饮之。如无鲜猪胆，用干者置温水中泡开亦可用。豆腐浆即腐泔，系指豆汁用卤水点过成脑之后，在筐中轧榨时所滤过的水，能通便下痰，通癃闭，洗衣去垢腻，腐泔除有卤水点者外，亦有用石高点者，能清热。卤碱有下蛊毒五脏肠胃留热结气，心下坚之故。胆汁本生于肝，对肝当有亲和之力，加之腐泔兼有卤性者，有行宿水之功，而无攻劫这弊。但水消后，并不等于痊愈，须求养肝不用峻补，而用酸温之品，加乌梅、木瓜等，疏肝不用柴胡而用生麦芽，这是因为生麦芽具有甲木生发之气，且有消和化坚的作用。化瘀不用桃红而用生山楂，因为山楂味酸养肝，化瘀而不峻。凡润肝养血之药，一得桂枝，则化阴滞而阳和，用治阴虚肝硬化腹水的初期，每获佳效。应取泽兰活血行水，治大腹水肿，黑科豆甘草平入肝肾，活血利水，祛风解毒，路路通祛风通络，利水除湿，搜逐伏水，楮实子甘寒，可以补肾治虚劳，消水气浮肿，肝硬化腹水，从肝脾肾三脏论治为多，但若水出高源，腹水兼见胸水，三焦不利，则当温运大气，疏通三焦，可参用桂枝去芍药加麻黄、附子、细辛汤，以破阴气之凝结。

综上所述，肝硬化腹水的病机是气血水相因为患，以气虚为本，因瘀为标，腹水乃标中之标，其病变以肝脾肾三脏为中心，治疗以养正消积为大法。是临证之常，补下启中，通补奇经诸法，是临证之变，治络法则可谓临证之巧。