Question

心室肥大

Answer 1

心室肥大

　　心室扩大或／和肥厚系由心室舒张期或／和收缩期负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改变与下列因素有关：

　　1.心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。

　　2.心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。

　　3.心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。

　　上述心电变化可以作为诊断心室肥大及有关因素的重要依据。但心电图在诊断心室肥大方面存在一定局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论，主要是因为：

　　①来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，有可能互相抵消而失去两者各自的心电图特征，以致难于作出肯定诊断；

　　②除心室肥大外，同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起。因此，作出心室肥大诊断时，需结合临床资料以及其他的检查结果，通过综合分析，才能得出正确结论。

　　（一）左室肥大

　　正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心璧除极综合向量表现左心室占优势的特征。左室肥大（left ventricular hypertrophy）时，可使左室优势的情况显得更为突出，引起面向左室的导联（Ⅰ、aVL、V5和V6）其R波振幅增加，而面向右室的导联（V1和V2）则出现较深的S波。左室肥大时，心电图上可出现如下改变：

　　1.QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：

　　胸导联：Rv5或Rv6>2.5mV；Rv5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。

　　肢体导联：RI>1.5mV；RaVL>1.2mV；RavF>2.0mV；RI+SⅢ>2.5mV.

　　Cornell标准：RaVL+Sv3>2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）。

　　2.可出现额面QRS心电轴左偏。

　　3.QRS波群时间延长到0.10～0.11s，但一般仍<0.12s.

　　4.在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。

　　在以S波为主的导联（如V1导联）则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。

　　在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左室肥大应慎重。

　　（二）右室肥大

　　右心室壁厚度仅有左心室壁的1／3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势，并导致位于右室面导联（V1、aVR）的R波增高，而位于左室面导联（I、aVL、V5）的S波变深。右室肥大（right ventricular hypertrophy）可具有如下心电图表现：

　　1.V1导联R／S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V，导联呈qR型（除外心肌梗死）；V5导联R／S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R／q或R／S≥1.

　　2.RVI+Sv5>1.05mV（重症>1.2mV）；RaVR>0.5mV.

　　3.心电轴右偏≥+90度（重症可>+110度）。

　　4.以上心电图改变常同时伴有右胸导联（V1、V2）ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。

　　某些右室肥大的病例（例如慢性肺心病），主要为右室流出道肥厚，心电图表现为：V1～V6导联呈rS型（R／S<1），即所谓极度顺钟向转位；Ⅰ导联QRS低电压；心电轴右偏；常伴有P波电压增高。此类心电图改变应结合临床资料分析。

　　诊断右室肥大，有时定性诊断（依据V1导联QRS形态及电轴右偏等）比定量诊断更有价值。一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高。虽然心电图对诊断明显的右心室肥大准确性较高，但敏感性较低。

　　（三）双侧心室肥大

　　与诊断双心房肥大不同，双侧心室肥大（biventricular hypertrophy）的心电图表现并不是简单地把左、右心室异常表现相加，心电图可出现下列情况：

　　1.大致正常心电图 由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。

　　2.单侧心室肥大心电图 只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。

　　3.双侧心室肥大心电图 既表现右室肥大的心电图特征（如V，导联R波为主，电轴右偏等），又存在左室肥大的某些征象（如Vs导联R／S>1，R波振幅增高等）。