Question

肺栓塞的诊断依据是什么

Answer 1

肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态的综合征。
诊断标准
一.病史：有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
二.临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右心衰竭征象。
三.胸部X线检查：常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。肺梗塞时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急性肺心病时可见右心增大征。
四.心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。
五.血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。
六.放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。
七.心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。
八.螺旋CT及MRI检查：直接征象见肺动脉半月形或环形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张，或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗塞灶或胸膜改变等。
九.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，应用受条件限制。
十.其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红素增加，血沉增快。
以往肺栓塞的治疗以全身用药及外科手术取栓为主，随着高效溶栓药物的发现，溶栓治疗已越来越受重视，一般下肢近端静脉大块血栓，溶栓前应放置下肢静脉滤器［2］，溶栓后规范抗凝，以防止再发急性血栓形成、血栓脱落并发肺血栓栓塞症。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭，从而减少肺动脉栓塞的病死率，溶解静脉系统的血栓还可以减少栓子来源，减少肺栓塞的复发和由此而导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生，改善生活质量和远期预后。肺血栓栓塞症以尿激酶溶栓治疗报道较多，而以瑞替普酶溶栓治疗未见报道。瑞替普酶（派通欣）是组织型纤溶酶原激活剂的变异体，属第3代溶栓药物，血浆半衰期较组织型纤溶酶原激活剂（ｔPA）明显延长，可以方便的间隔30 min两次静脉注射给药［3］。本组10例患者行瑞替普酶溶栓治疗，总有效率80%。从瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治疗结果看，患者临床指标包括心率、呼吸、呼吸困难等情况均得到迅速改善，从血气分析看，所有患者有呼吸性碱中毒，并有不同程度的低氧血症和低碳酸血症，提示观察血气分析的变化对肺栓塞的早期诊断有较大的临床价值。另外，从治疗后3日的结果看，各项指标均有不同程度的改善，与治疗前相比，差异均有统计学意义，说明血气分析对于早期判断溶栓治疗效果是一个较敏感的指标。从UCG肺动脉收缩压的观察中，溶栓早期3日内改善不明显，多于1周后肺动脉收缩压、右心功能有明显改善，因此提示，肺动脉收缩压的变化在评价溶栓效果及预后方面是一个较好的临床指标。本组病例中，只有少数于溶栓后第2～3日出现皮下出血、鼻出血、镜下血尿及痰中带血，我们认为溶栓过程中严密观察与凝血监测，根据病情及监测指标，调整剂量是防止出血并发症的重要措施。目前急性心肌梗死的溶栓时间窗为6 h，而肺血栓栓塞的溶栓时间窗为14日内的新鲜血栓，溶栓治疗越早越好。2001年中华医学会呼吸病分会制订《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》［2］将溶栓时间窗定为14日，但同时指出对此不作严格限制，本组3例患者发病14～30日，溶栓治疗仍半数以上病例仍然有效，提示溶栓时间可适当放宽。综上所述，急性肺血栓栓塞症瑞替普酶溶栓治疗，安全有效，不良反应少，其溶栓时间窗可适当放宽，但进一步临床疗效及安全性的评估尚需扩大观察样本。

Answer 2

最简单的方法，核医学的肺显影，分为肺通气显影和肺血流显影，几分钟就可以看到那个肺叶阻塞，无需昂贵复杂的检查手段。通气显影是用氙气。核医学是新兴学科！

Answer 3

肺栓塞的临床表现是胸闷、气短、咳嗽，有的时候咯血。
1.常见于一些高危的人群，包括是手术后卧床，或者是长期静坐，另外就是肥胖，有糖尿病或者肿瘤的这种高危人群。
2.处于长期静坐，或者长期卧床的情况下，如果出现突发的胸闷、气短、咯血。另外，如果患者不明原因的低氧血症，胸部CT不能解释的时候，要想到有肺栓塞的可能。
3.肺栓塞在临床上是一个急症，往往是由于下肢静脉血栓脱落，导致肺血管的堵塞所致

Answer 4

实验室检查
如果已确诊有深部静脉血栓，且症状符合肺栓塞诊断，则一般毋须再进行其它检查。

1、D-二聚体（D-Dimer）检查：
如果肺栓塞诊断可能性不高，则可以先做D-二聚体（D-Dimer）检查。D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。

2、放射核素肺通气/灌注扫描：
由于是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，肺栓塞诊断可能性中等或以上都应进行放射核素肺通气/灌注扫描。但约半数检查可能只具有中下诊断价值，不能成为确诊依据，只有四分之一是肺栓塞。当肺动脉某一支被阻塞，该支的灌注显像显示出肺叶或肺段的放射性缺损，但它不是高度特异性，如慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、支气管癌、肺炎、胸水等均可产生肺灌注显像的缺损。因此需结合同位素99mTc气溶胶显像、局部通气功能检查，以提高正确性。通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。

另外，若栓子未引起血管完全阻塞，或栓子位于周围小血管，肺显像可能显示不出缺损。

3、肺动脉造影：
选择性肺血管造影是目前诊断肺栓塞最准确的方法，阳性率达85%～90％，可以确定阻塞的部位及范围。若辅以局部放大及斜位摄片，甚至可显示直径0.5毫米血管内的栓子，一般不易发生漏诊，假阳性很少。但由于是侵犯性检查，需要插入导管，有相当高并发症，又需要一定技术水平，目前已很少进行。

作为肺栓塞诊断依据，肺动脉造影的X线征象必须见到——肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断。其它具有提示意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少，或血流缓慢及血量减少等。

肺动脉造影有4%～10%发生并发症，如心脏穿孔、热原反应、心律失常（多见房性和室性期前收缩）、支气管痉挛、过敏反应、血肿等，偶有死亡发生，因此选择性肺动脉造影必须结合临床、胸片及放射核素肺通气/灌注扫描，适应征为①放射核素肺通气/灌注扫描不能确诊，又不能排除肺栓塞的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人；②准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前。为避免发生肺动脉造影所致危险，可先测肺动脉压，若肺动脉压太高，易在造影中产生心脏骤停，就需在右心转流下进行造影。

4、电脑扫描肺动脉造影：
毋须导管，速度快。但放射量相当大，而且旧式电脑扫描准确性不高。新一代的电脑扫描肺动脉造影主要用于放射核素肺通气/灌注扫描仍未能确诊者。

5、心电图检查：
主要用途为排除其它诊断。大多数肺栓塞病人心电图正常，或出现类似心肌梗死的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS波形。心电图检查可作为与急性心肌梗死鉴别的手段。

6、胸部X线表现：
怀疑肺栓塞的患者，应连续作胸部X线检查，约90%以上的患者出现某些异常改变，如斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏等，对肺栓塞的诊断具有重要的价值。

7、磁共振：
也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。

诊断和鉴别诊断
肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。

结合胸部X线、心电图、放射核素灌注肺扫描和肺动脉造影等检查有助于诊断。肺扫描正常可基本排除威胁生命的肺栓塞。相反，一处或多处楔形扫描缺损，尤其呈肺段、叶分布，则高度提示血管阻塞，慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘等也可以产生灶性灌注缺损，但往往伴有相应的肺通气扫描缺损，而在肺栓塞则无肺通气扫描缺损的表现。但实际上，如果临床高度怀疑，虽然肺通气正常，还是建议做肺动脉造影以进一步鉴别。

本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。