胰十二指肠切除术的术后防治
探查的目的主要是了解病变性质，以决定是否需要切除；了解周围组织情况，以决定是否能够切除。
⑴决定病变性质：进入腹腔后，需检查以下情况，以决定病变的性质。
胆囊大小：肝内梗阻或胆石病时，胆囊不大或中等大小，胆石病还可触到结石，而胰头癌则胆囊明显肿大，且不能排空。
胰头部肿块：胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧，前者一般较大、很硬，在胰头内，而后者较小、较软，在十二指肠腔内。慢性胰腺炎时，胰腺呈弥漫性肿硬，质地较癌肿相对为软。
x线造影：对于难区别的胆石病，可行术中胆道x线造影诊断，或行术中b超探查鉴别。
活组织检查：当确诊不能鉴别病变性质时，可考虑行胰头部肿块活组织检查。先切开大网膜囊，显露胰头部有病变的部分，同时切开十二指肠外侧的后腹膜，用左手拇指固定胰头部，示指自胰头背侧向腹侧顶起，切开胰腺，用尖刃刀在硬块上切一小块活组织，作切片检查[图2]。取活组织检查过程中，注意勿损伤血管和胰管。
为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险，也可使用肝穿刺针取胰头部硬块活组织作切片检查但准确性较差。
切开十二指肠检查：可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤，但此操作有一定危险性，且易使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔，在非特殊必要时应尽量避免。⑵决定能否切除：能否行根治性切除，需检查以下各种情况后才能决定。
癌的局部情况：检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。如被侵及，则不能进行根治性手术。
检查方法可分3步进行：
第1步探查外侧：切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，用左手示指探查胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙，如容易将手指伸入此间隙，说明癌肿尚局限于胰内[图3 ⑴]。如不能分开伸入，则说明癌已侵及主动脉或下腔静脉。
第2步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离十二指肠悬韧带处切开，显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开[图3 ⑵]。如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉强分离，以防大出血。此步骤也可经切开胃结肠韧带，在胰颈部下缘切开后腹膜，在肠系膜上静脉和门静脉前，胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系。
第3步探查上侧：将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，显露肝动脉，结扎、切断胃右动脉，将左手示指伸入胰腺上缘的背侧，沿门静脉腹侧向下分离[图3 ⑶]。如肿瘤未侵及重要血管，此手指可与下侧伸上的右手示指相遇；否则表示肿瘤已侵及重要血管。
经仔细探查，如判断肿瘤不能切除，应即终止手术。 如经仔细探查，判断肿瘤能够切除，即可将胰头部、胃窦部分，十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。
⑴充分分离准备切除的脏器：将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后腹膜切口连接，充分显露准备切除的脏器。
分离外侧：分离横结肠肝曲，并向内下推移，直至胰腺颈体连接部，再将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断，进一步显露肠系膜上动、静脉，并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断，并清除肠系膜根部淋巴结。然后，将十二指肠横部向上翻起，显出其后方的主动脉和下腔静脉，并清除胰头后及主动脉周围淋巴结。
分离上侧：结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开，用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉，显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支，充分分离出准备切除的脏器。
⑵切断胆总管：在十二指肠上缘切断胆总管，远端暂时钳夹或结扎，近端用止血钳钳夹，备以后吻合用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。
⑶切断胃：为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡，需将胃窦部切除。切断处两端均以直钳夹紧，远端随胰头癌一并切除，近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术，以防止吻合口溃疡。
⑷切断胰体：以左手示、中指伸入胰腺后壁作为支持固定，再用拇指仔细检查胰头癌大小范围，在距肿瘤最少3cm处横断胰体。切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针，以防切断后出血。切断后，头端用粗丝线扎牢固定，体端以中号丝线间断褥式缝合止血，备以后吻合用。胰管最好找出，如较粗，应多留0.3cm，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上；如较细，可不予处理。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。
⑸切断空肠：在十二指肠悬韧带远端6～8cm处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上推过横结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂用直止血钳夹住，备吻合用。
⑹分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻，仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系的小血管一一结扎、切断，将钩突显露。用左手示指放在胰头和下腔静脉之间，拇指在前，分离结缔组织。分离出钩突后即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止血。 切除后，胃肠道4个残端需要作胰空肠吻合、胆总管空肠吻合和胃空肠吻合等手术修复[图5]。
⑴胰空肠吻合：胰头部癌根治术的重要环节是将胰管再植入肠道。胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即child和whipple法。本文侧重介绍child法。
行端端吻合时，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠1cm左右即可。
⑵胆总管空肠吻合：因胆总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除胆总管残端钳夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。
⑶胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合（操作方法按毕罗Ⅱ式全口吻合）。最后，将结肠系膜裂孔闭合。 用手在肠管外将胃管推入远段空肠，备术后减压。于胰空肠吻合口后侧置负压引流或烟卷式引流，绕过胆总管吻合口后侧，自腹壁另作小切口引出。最后，逐层缝合腹壁。对年迈体弱的病人应加用减张缝合。对胆总管置t形管引流及胰管置支托胶管在child术式中不一定常规应用，因为它的胰漏发生率很少。如采用whipple术式则应置放支托导管。
